意识障碍及昏迷急诊症状鉴别常规.docx

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意识障碍及昏迷急诊症状鉴别常规

意识障碍及昏迷急诊症状鉴别常规

【临床表现】

（一）基本表现

1．意识是机体对自己和周围环境的感知，并对内、外环境的刺激作出有意义的应答，应答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障碍。

2．昏迷是最严重的意识障碍

（1）意识障碍，随意运动丧失。

（2）对外界刺激失去正常反应。

（3）但生命征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。

（二）伴随症状

1.剧烈头痛要考虑脑出血、颅内感染、颅内压升高，尤其是蛛网膜下腔出血。

2.低热要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒等。

3．高热要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血。

4．精神症状脑炎和颞叶癫痫可能。

（三）体格检查要点

1．重点观察

（1）生命体征和气道通畅情况。

（2）有无头部外伤。

（3）有无皮肤、黏膜异常。

1）皮肤淤点、淤斑见于流行性脑膜炎、败血症及血液病等。

2）一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色。

3）皮肤潮红见于感染性疾病及酒精中毒。

（4）呼出气体的气味如何

1）烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。

2）氨味可能为肝昏迷。

3）尿臭者要考虑尿毒症。

4）大蒜味提示有机磷农药中毒。

2．一般情况良好、痛苦或危重。

3．皮肤有无出血点、黄疸、紫绀，肢体有无针眼（怀疑药物滥用时）。

4．头颅及五官有无头颅、领面部外伤，瞳孔大小及反应。

5．颈部僵硬程度、克／布氏征、甲状腺大小、颈静脉充盈情况。

6．肺部双肺呼吸音是否对称，有无咿音。

7．心脏心率、心脏节律、杂音或病理性心音。

8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有无增大、腹水征是否阳性、听诊肠呜音是否亢进、直肠指检，检测大便潜血。

9．神经系统

（1）局灶性神经系统体征（如偏瘫、深部腱反射不对称）。

（2）巴宾斯基征。

（3）注意自主运动的出现或消失。

（4）注意对疼痛的反射

1）有无去皮质强直（手臂和肘屈曲，腿伸展）。

2）有无去大脑强直（四肢强直伸展，颈后仰，甚至角弓

反张）。

（四）问诊要点

1.起病形式

（1）急性起病：

见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳中毒、触电及呼吸循环衰竭等。

（2）亚急性起病：

见于代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒）、病毒性脑炎及脑膜炎等。

（3）逐渐发生：

需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿等。

（4）反复发作：

需考虑肝昏迷、低血糖等。

（5）一过性发作：

见于短暂性脑缺血发作、阿-斯综合征等。

2.注意询问创作史。

3.系统疾病史（糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、癫痫）

4．药物滥用史，近期药物和食物应用情况。

5．患者被发现时环境状况（如附近有无高压线、室内有无煤气味）。

【病因和主要病理生理改变】

（一）病因

1．器质病变产生局灶性神经病学缺陷和意识障碍

（1）小脑幕上局灶性损害

（2）小脑幕下局灶性损害

1）脑干挤压性损伤。

2）大脑出血或梗死。

3）大脑脓肿或肿瘤。

4）基底动脉瘤。

5）脑桥出血。

6）脑干梗死或脱髓鞘。

7）颅后窝硬膜下或硬膜外血肿。

2．弥漫性损伤和代谢障碍

（1）内源性损伤

1）脑炎。

2）蛛网膜下腔出血。

3）脑震荡、脑挫裂伤。

4）癫痫发作后状态。

（2）外源性损伤或代谢障碍

1）高温中暑、触电、淹溺。

2）严重感染。

3）贫血。

4）低血糖。

5）营养不良。

6）肝性脑病。

7）肺性脑病。

8）急性心肌梗死、严重心律失常。

9）尿毒症。

10）急性中毒。

11）水、电解质及酸碱平衡紊乱。

12）体温调节障碍。

13）内分泌失调。

在急诊科中毒（如酒精中毒、阿片类物质中毒）和代谢紊乱导致昏迷的病例绝不在少数，典型的病例表现为意识障碍缓慢发作，瞳孔反射正常。

【院前处理】

1.保持气道通畅，给氧。

2.无呕吐和呛咳反射者气管插管。

3.测血压、血糖。

4.神经系统查体，记录瞳孔和四肢运动情况。

5.记录标准12导联心电图。

6.建立静脉通路，如无法快速测得血糖，经验性给葡萄糖。

【急诊检查】

1．指测血糖快速了解血糖水平，排除低血糖昏迷。

2．全血细胞计数血红蛋白、白细胞计数和分类、血小板计数。

3．血生化血清电解质（包括血钙）、血尿素氮和肌酐、肝功能。

4．脉搏氧饱和度和动脉血气：

评估氧合和通气，有无低氧血症、高碳酸血症或酸碱平衡紊乱。

5．检查尿常规、尿糖、尿酮体和细胞。

6．记录标准12导联心电图：

中枢神经系统功能紊乱或缺血时、严重代谢异常时，可有非特异性表现。

【诊断和鉴别诊断】

（一）病因分析和处理思路

1．意识障碍患者病因分析和处理思路（图1—4）。

（二）鉴别诊断

1．心因性无反应常见于癔病或强烈心因性反应后。

患者卧床、对刺激无反应，翻开眼睑可见眼球回避现象，生命体征平稳，暗示疗法有效。

2．紧张性木僵常见于精神分裂症，患者不吃、不动、不语、不进食、不排尿便，对强烈刺激也无反应。

3．闭锁综合征患者意识清晰，能理解睁、闭眼活动的示意，感觉和认知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活动。

多半因桥脑或中脑的皮质脑干束和皮质脊髓柬双侧受

损所致。

4．持续植物状态临床上最容易与昏迷相混淆。

处于植物状态的患者虽然意识丧失，无任何认知功能和运动行为，但能自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的的眼球跟踪运动，有睡眠一觉醒周期，下丘脑和脑千功能基本完整。

病理生理基础为双侧皮层严重受损，但脑于基本完整。

5．脑死亡指全部脑功能不可逆的丧失，包括脑干功能在内。

临床上患者无自主呼吸，需人工呼吸器维持通气，一切干反射均消失。

其病理基础为全部脑的重要结构和功能受，且不可逆。

【急诊治疗】

（一）基本治疗

1．开放气道、维持呼吸循环功能。

2．患者作呕反射和呛咳反射消失，立即气管插管。

3．严密监测生命体征。

4．对外伤患者要注意保护颈椎。

5．快速检测血糖如为低血糖予50％葡萄糖40～100ml静脉注射。

6．经验性给予纳洛酮0.4mg～2mg肌肉或静脉注射。

7．经验性给予维生素Bl100mg肌肉注射，或溶于100ml葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。

8．会诊

（1）神经外科会诊：

怀疑为颅脑外伤或急性脑出血。

（2）神经内科会诊：

昏迷病因不明。

（二）支持治疗

1.如临床或影像学提示颅内压升高，有发生脑疝危险者，20%甘露醇0.5~2g/kg静脉滴注，q6~8h。

2.高热患者给予降温，必要时冬眠+物理降温。

3.抽搐患者给予安定。

【留观指征】所有急性意识障碍者均应留观。

【住院指征】

1．昏迷患者一般需住院治疗。

2．下列患者可能例外

（1）癔病发作患者。

（2）低血糖昏迷患者。

（3）癫痫发作后患者。

（4）类阿片物质中毒患者。

【出院指征】

1．低血糖昏迷患者

（1）治疗后意识障碍迅速恢复。

（2）内分泌科门诊随诊。

2．癔病发作患者精神卫生专科医师评估后可离开急诊。

3．类阿片物质中毒患者

（1）经治疗后毒性反应消失。

（2）最后一次给予纳洛酮后观察4～6h以上。

（3）出院前应告知患者有关滥用药物的害处。

（4）给予一定的建议和劝告。