关于进一步加强医疗保险特药经办管理.docx

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关于进一步加强医疗保险特药经办管理

关于进一步加强医疗保险特药经办管理

有关问题的通知

（征求意见稿）

各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局，各有关单位：

为进一步加强国家和省确定的医疗保险特药经办管理工作，根据《山东省人力资源和社会保障厅山东省财政厅关于大病保险合规医疗费用补偿有关问题的通知（试行）》（鲁人社规〔2017〕8号）、《山东省社会保险事业局关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知》（鲁社保发〔2016〕38号）等医疗保险政策规定，现将有关问题通知如下：

一、特药范围和价格

1、纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》中的36种谈判药品，药品价格执行国家谈判价格。

2、经省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药品18种中的6种，包括：

注射用地西他滨、达沙替尼片、吉非替尼片、盐酸埃克替尼片、注射用重组人凝血因子Ⅸ、富马酸替诺福韦二吡呋酯片，药品价格执行省谈判价格。

国家、省调整上述特药范围和价格时，从其规定。

二、实行“三定”管理

医疗保险特药实行定特药定点医疗机构、特药责任医师、特药零售药店管理。

参保人一个医疗年度内，可选择1家特药定点医疗机构、1家特药定点零售药店签订购药服务协议，原则上一个年度内不允许调整变更。

参保人在特药定点门诊购药享受门诊慢性病待遇。

1、特药定点医疗机构。

特药定点医疗机构由市医疗保险经办机构根据相对集中、便于管理、方便服务的原则从全市基本医疗保险住院定点三级医疗机构（含综合和专科）中选取，区县可放宽至住院定点二级医疗机构。

参保人使用特药时,应事先向特药定点医疗机构提出申请,填写《淄博市医疗保险特药使用申请表》（附件1），特药定点医疗机构负责审核、盖章、确认，并报市医疗保险经办机构备案。

特药定点医疗机构须根据本机构实际使用情况,足量备药,以满足参保人员医疗需求。

参保人到特药定点药店购药的,特药定点医疗机构要按规定开具处方并提供注射服务。

2、特药责任医师。

由市医疗保险经办机构从特药定点医疗机构医保医师中，遴选具有责任心强、医德高尚并有一定的特药临床使用经验的副主任医师以上职称的医师担任特药责任医师，实行备案制管理，其医疗行为纳入医保医师信用档案考核体系。

特药责任医师负责参保人各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方、慈善申请、随诊跟踪及宣传教育等工作。

根据参保人申请，进行用药评估时，应严格把握药品用法用量、适应症和限定支付范围,不得超适应症和超限制用药。

3、特药定点零售药店。

建立全市医疗保险特药定点零售药店供应制度，特药定点零售药店应具备信誉良好、具有专业特药服务能力和管理经验、基础设施完备、管理制度健全等条件。

市医疗保险经办机构根据本通知第三条、第四条规定，组织实施评估工作，评估通过的，经协商谈判达成一致意见后，签订服务协议，纳入特药定点零售药店协议管理。

参保人在特药定点零售药店购药，需持社保卡，凭特药责任医师开具的处方、门诊专用大病历（加盖特药定点医疗机构医保科审核章）、《淄博市医疗保险特药使用申请表》，特药定点零售药店要做好建档备案工作。

确因特殊原因参保人本人无法取药的，须由代理人提供患者和代理人的身份证原件，特药定点药店应做好相应信息登记。

三、申请特药定点零售药店的条件

申请特药定点零售药店，应为药品经营企业，且符合以下条件：

1、同时具备药品批发企业和药品零售企业的《药品经营许可证》，且法人为同一法人。

不属于同一法人的股权关联度达到30％以上。

2.取得特药药品生产企业的经销权；

3.具有特药供应在“冷链系统”、供应保障、后续服务等方面的专业服务能力和管理经验；

4.药品经营企业在淄博市行政辖区内近三年药品年营业收入超过1亿元；

5.提供特药零售服务的零售药店仅经营本通知规定的特药范围；营业用房使用面积在100平方米以上，设有与购药人交流区域；至少配备2名执业药师；从业人员应毕业于医学、药学院校，具有中专以上学历；按照规定参加淄博市社会保险，并及时足额缴纳社会保险费。

四、申请特药定点零售药店所需材料

自愿承担特药零售服务的药品经营企业，可向市医疗保险经办机构提出评估申请，并提交以下材料：

（一）《淄博市医疗保险定点特药零售药店申请表》（附件2）；

（二）股权股份权属证明材料及零售药店权属证明材料：

（三）《药品经营许可证（副本）》原件及复印件（复印件需加盖公章，下同）、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件、《营业执照（副本）》原件及复印件；

（四）近三年药品年营业收入的纳税证明及年度纳税申报表；

（五）物流、配送、销售条件的书面报告；

（六）取得特药药品生产企业经销权的授权委托书；

（七）零售药店营业用房的房产证复印件和（或）房屋租赁合同的原件及复印件；

（八）从业人员执业注册证、毕业证、《劳动合同》原件及复印件，参加淄博市社会保险缴费单据。

五、特药定点零售药店变更

药品经营企业、特药定点零售药店的名称发生变更，以及特药定点零售药店负责人、从业人员发生变更，在有权机关颁发变更文书1个月内，持变更后的文书到市医疗保险经办机构办理变更备案手续。

法人、地址、股权股份等重要项目发生变更的，应按照本通知规定向市医疗保险经办机构申请重新评估。

评估通过的，重新签订服务协议。

评估未通过的，解除服务协议。

六、特药定点零售药店管理按照《淄博市定点医药机构协议管理办法》有关规定执行。

医疗保险经办机构与特药定点零售药店医保支付方式按照双方签订的医保服务协议执行。

七、原承担18种经省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药品保障服务的零售药店，达不到本通知特药定点药店要求的，可继续按照原规定提供本通知规定的6种特药服务保障。

八、本通知自2018年月日起施行，有效期至年月日。

附件：

1、《淄博市医疗保险特药使用申请表》

2、《淄博市医疗保险定点特药零售药店申请表》

2018年4月2日

附件1

淄博市医疗保险特药使用申请表

申请日期：

       年   月   日

姓 名

性别

年龄

身份证号

人员类别

职工医保□              居民医保□             离休人员□

参保属地

工作单位

特药名称

联系电话

定点特药药店

申请人签字（患者本人）：

以上内容由患者本人或监护人填写

疾病诊断

确诊时间

年   月   日

特药名称

特药定点医疗机构意见

申请依据：

特药用法用量：

责任医师签章：

                         医院医保办盖章：

                                        年  月  日

注：

1.本表一式二份，医保经办机构、参保患者各持一份。

2.需提供的材料：

身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书［基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结］等材料。

3.本表由参保患者提交医保经办机构。

本表私自涂改或复印无效。

附件2

编号:

淄博市医疗保险定点特药零售药店申请表

申请单位（盖章）

法定代表人（签字）

淄博市人力资源和社会保障局制

淄博市医疗保险定点特药零售药店诚信承诺书

本单位自查符合淄博市医疗保险定点特药零售药店申请条件，自愿承担医保特药业务服务。

承诺无药品经销、医保管理重大违规或失信行为，所提供的所有材料真实、完整、有效。

如承诺内容和材料与事实不符，愿接受保险经办机构解除服务协议、追缴相关医疗保险费用等处理，并承担由此造成的一切后果。

特此承诺。

定点特药零售药店名称（盖章）：

申请单位名称（盖章）：

申请单位法定代表人签字（盖章）：

年月日

零售药店名称

法定代表人（责任人）

药品经营许可证号

药店GSP认证证书号

营业执照号

医保定点资格证编号

药店（单位）参保编号

药店参保人数

营业面积

（以房产证为准）

申请时间

药店地址

区路号单元户

企业（集团）名称

法定代表人

企业（集团）药品经营许可证号

企业（集团）GSP认证证书号

企业（集团）营业执照号

拟开展特供业务

企业（集团）近三年药品类年年营业收入

年元

年元

年元

企业（集团）地址

区路号单元户

联系人

联系电话

手机

药学技术人员情况

姓名

职称资格

职称资格号码

身份证号码

社保卡号

是否在职

取得代理权的特供业务药品或医用材料情况

序号名

药品通用名（商品名）

剂型

生产企业

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

定点特药零售药店盖章

年月日

企业（集团）盖章

年月日

申报材料初审情况

经办人：

年月日

申报材料审核情况

审核人：

年月日

申报材料初审情况

经办人：

年月日

申报材料审核情况

审核人：

年月日