最新产科快速康复临床路径专家共识完整版.docx

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最新产科快速康复临床路径专家共识完整版

2020最新产科快速康复临床路径专家共识（完整版）

随着对围术期患者病理生理认识的深入以及外科理念的重大变革,一个全新的理念快速康复外科（fasttracksurgery,FTS）随之产生。

FTS是1990年底丹麦医生KehIet率先提出,并被应用于结直肠癌手术中。

FTS以促进患者康复、降低手术应激和并发症发生率为目的,因而也被称为促进术后康复措施（enhancedrecoveryafterSUrgeryfERAS）OFTS改变了以往的围术期管理模式和处理准则,对麻醉、疼痛、外科手术方式和手术前后等环节进行优化,降低了并发症的发生率,加快了患者康复,取得了很好的效果。

在分娩过程中,无论经阴道分娩还是剖宫产分娩,均涉及到疼痛、麻醉、分娩和手术方式及分娩前后的管理,因此需要融入快速康复理（enhancedrecoveryafterdelivery,ERAD）,不仅强调产后快速康复,更提倡产妇享受分娩的过程。

本共识参考国内外FTS相关指南和文献并结合产科临床实践［1-3］提出对于正常分娩及择期剖宫产的孕产妇,在围分娩期推广ERAD理念并按照ERAD临床路径实施。

将ERAD理念应用于围产期的管理

应从孕期开始宣教围产期快速康复的理念,孕期管理路径应从妊娠10-20周开始,具体包括以下内容：

1.1健康理念

孕妇在孕期应积极参加孕妇学校的学习。

通过线上线下孕期保健知识的系统学习，对孕期保健、产时保健、产后保健有了基本认识,对于分娩方式的选择（剖宫产或者阴道分娩）有了一定了解,更好地实现了医患配合。

1.2孕期合并症及并发症管理

孕期合并症和并发症的规范管理,可降低母胎风险,加速产后康复。

妊娠期贫血与低出生体重、早产、围手术期并发症和死亡率的增加有关,孕期应明确贫血原因并予以及时纠正。

加强妊娠期体重管理,最佳的妊娠期増重应以孕妇的孕前BMl为基础，对于孕前BMI<18.5kg∕m2或逸25.0kg∕m2的孕妇,需制定个体化孕期营养方案。

加强孕期血压监测,妊娠期高血压疾病显著増加母胎患病率及剖宫产率,应关注子痫前期高危人群筛查及预防。

糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病显著增加母胎患病率的风险,孕前及孕期血糖需及时有效地控制在达标水平。

剖宫产术是静脉血栓栓塞性疾病（VenOUSthromboemholism,VTE）的独立危险因素，剖宫产术后患者的VTE发病率约为3/1Oo0,是经阴道分娩患者的4倍。

妊娠前或妊娠早期应进行VTE的风险评估,重点是VTE高风险人群。

总之,由多学科团队共同制定和优化临床管理流程,积极开展孕期合并症和并发症的预防,可将母儿风险降至最低。

向孕妇和家属详细告知可选择的分娩方式。

举办孕妇和家属参与的情景式模拟分娩实操,减少对分娩的恐惧心理。

详细告知计划性剖宫产的程序,不推荐无医疗指征的剖宫产。

计划外或急诊剖宫产时几乎没有准备的时间,因此产检时应将剖宫产的指征、风险、益处及替代方案告知孕妇。

并评价孕妇对这些信息的理解和接受程度。

1.4产后康复管理

缩短产后住院时间,利用网上医疗和产后专科门诊等多种方式,发挥院外产后康复的优势。

建立患者再住院"绿色通道"。

产后42天全面评估产后恢复情况。

阴道分娩ERAD管理方案

阴道分娩是最主要的分娩方式,对产妇损伤小，恢复快,利于产妇快速进入母亲的新角色,同时促进新生儿肺部成熟、神经系统发育,増强抵抗力。

为了促进自然分娩[4],减轻产妇心理和生理的创伤应激反应,减少并发症,缩短住院时间,降低再次入院风险,减少医疗费用,实行阴道分娩快速康复路径非常必要。

2.1分娩前管理（待产）

见表1o

表1分娩前•管理

项目

内容

分娩前评估

孕妇一般健康状况评估:

既往病史：

本次妊娠悄况评估:

会阴悄况评估

分娩前宜教

使其轲神放松和肌肉松也达到缓解紧张和焦虑恬绪的目的，促使孕妇积极配合治疗和护理

背养支持

鼓励进食以满足其能駅需求。

糠尿病孕妇仍遵循摘尿病饮食。

对便秘者可予缓泻剂

2.1.1分娩前评估

（1）孕妇一般健康状况评估:

血压,血常规、尿常规、凝血功能、血糖,肝、肾功能,心功能,BMI,过敏史等;

（2）既往病史:

有无内外科疾病,如高血压、心脏病等;有无子宫手术史或不良生育史;（3）本次妊娠评估:

孕周、胎位、胎儿大小、宫颈情况、羊水量、胎盘以及其他辅助检查（心电图、甲状腺功能等）；（4）会阴评估:

会阴组织弹性以及有无水肿、瘢痕,前次分娩有无复杂软产道裂伤等病史。

2.1.2分娩前宣教

医护配合,对即将临产的孕妇进行一对一宣教,使其精神放松和肌肉松弛,缓解紧张和焦虑情绪,促使孕妇积极配合治疗和护理,提高孕妇对医护工作的满意度和信任度。

2.1.3营养支持

鼓励摄入足够营养,以保障冥能量需求。

糖尿病孕妇仍遵循糖尿病饮食。

对便秘者可予缓泻剂。

2.2产时管理（产程中）

见表2。

表2产时管理

项目

内容

人文关怀、分娩辅助器具

产程中用药管理

提供持续的一对-•悄感支持（导乐）；利用分娩辅助器具促进阴道分娩

针对CBS定植的产妇、临产后应合理使用药物预防新生儿感染。

针对胎膜早破孕妇规范使用抗生索。

冇指征的使用药物加强宫缩

疼痛管理

管理分娩过程中的产痛是ERAl）的空要描施,分娩旗痛包括硬膜外宦痛和非药物值痛技术（按廉和创谈、热敷、电神经刺激、芳香疗法,或音频镇痛）

产程中能⅛:

管理

鼓励口服摄人水和食物以满足其能球碍求；如岛牌脈补液,应依据临床需要和预期的分娩时间制定个体化补液方窠,包括确定液体种类和输液速度α编尿病孕妇仍遵循赭尿病饮食•定期监测血飾和尿圉体情况

分娩期评估预防及减少会阴阴道製伤

会阴伤口处理

评估会阴条件.评估上台时机;会阴按噤；掌握并采用规范的、适度的保护会阴手法

严格遵守无菌操作原则;撮製创面的清洁处理浊织结构对合的逐层缝合是伤口壷合的巫点；止血是伤口愈合的杵要条件,对于活动性岀血部位选择缝扎止血■渗血郃位缝合止血

2.2.1人文关怀

推荐在分娩过程中除定期护理外,提供持续的一对一情感支持（导乐）,其益处包括缩短分娩时间、减少镇痛需求、减少手术分娩以及对分娩经历不满的主诉,有利于产后快速康复。

这是一项低成本低医疗风险的投入,具有较高的成本效益比。

对于孕晚期B族链球菌（GBS）阳性的产妇,临产后应合理使用药物预防新生儿感染。

针对胎膜早破孕妇规范使用抗生素,减少阴道检查的次数。

有指征地使用药物引产或加强宫缩。

2.2.3分娩辅助器具

利用分娩辅助器具促进阴道分娩,如分娩球、分娩凳、分娩车等。

2.2.4疼痛管理

管理分娩过程中的产痛是ERAD的重要措施。

产房医护应了解多种镇痛技术,尽可能帮助产妇减轻临产后的宫缩痛。

鼓励有条件助产机构的麻醉医师24h入驻产房,做好分娩镇痛工作,提升舒适化医疗水平。

临产后,符合阴道分娩条件的产妇,由麻醉医师评估产妇（使用疼痛评估量表）有无分娩镇痛禁忌证,遵循自愿、安全的原则实施分娩镇痛,首选硬膜外镇痛法。

分娩结束,如产妇无特殊异常情况,镇痛泵可使用至产后2h,避免和处理好爆发痛。

非药物镇痛技术包括导乐陪产、按摩和针灸、热敷、电神经刺激、芳香疗法,或音频镇痛等。

在产房建立一个分娩疼痛管理的医疗环境是使产妇享受分娩和产后快速康复的重要环节。

2.2.5产程中的能量管理

鼓励进食满足其能量需求。

进入产房的产妇均应开放静脉通道,便于静脉补液及抢救。

呕吐或因其他原因进食不足者,需静脉补液,应依据临床需要和预期的分娩时间制定个体化补液方案，包括确定液体种类和输液速度

[5]。

糖尿病孕妇仍遵循糖尿病饮食管理,定期监测血糖和尿酮体情况;注意观察有无尿潴留,必要时留置导尿管。

2.2.6分娩期评估

（1）评估会阴条件:

进入第二产程,会阴体充分膨隆后,再次评估会阴情况（弹性、会阴体长短、有无水肿、瘢痕、外阴阴道炎等），结合产妇、产力和胎儿情况,决定是否行会阴侧切术;

（2）评估上台时机,初产妇当胎头拨露使会阴后联合紧张时,经产妇当宫口开大βcm时,会阴冲洗,消毒铺巾,准备上台接生。

2.2.7预防及减少会阴阴道裂伤

掌握并采用规范的、适度的保护会阴手法。

第二产程孕妇进入屏气用力阶段行会阴按摩和热敷。

会阴按摩（助产士把润滑的两个手指放入孕妇阴道内,朝着直肠方向向下按压阴道,然后向两侧移动手指）对保持会阴完整有帮助。

轻柔的会阴按摩和会阴热敷可减少芋度及郁度裂伤发生率。

不建议常规行会阴切开,应按会阴切开指征选择性行会阴切开术,正中切开发生肛门括约肌损伤的风险更大,应尽量避免。

选择适宜的会阴切开时机;宫口开全后延迟用力利于产道充分扩张（尤具使用硬膜外分娩镇痛的产妇）,直至有不自觉屏气用力感觉时才开始用力。

（1）严格遵守无菌操作原则,缝合前更换无菌手套;充分暴露,仔细检查软产道裂伤情况;

（2）对会阴阴道裂伤情况进行分度,域度裂伤由高年资助产士进行缝合,芋度及郁度裂伤应由高年资医生缝合;缝合前良好的镇痛处理有利于产妇肌肉松弛和配合,常规使用会阴阻滞麻醉+会阴伤口局部麻醉,对使用硬膜外给药持续分娩镇痛产妇,可在缝合前加药1次,部分产妇也可遵医嘱肌注哌替喘镇痛;G）撕裂创面的清洁处理:

常规用生理盐水清洗创面,对于域度及以上裂伤采用1%聚维酮碘液等冲洗创面;止血是伤口愈合的首要条件,对于活动性出血部位选择缝扎止血,渗血部位缝合止血。

组织结构对合的逐层缝合是伤口愈合的重点;处女膜缘及肛门括约肌完整是恢复会阴组织解剖结构的标志。

表3分娩后管理

项目

内容

用药管理

胎头娩出后立即使用缩宫素•枳据宫缩、阴道流血悄况选择其他宫缩剂O根据会阴阴道裂伤悄况■分娩方式及出血悄况等选择使用抗生索或输血

伤口护理

会阴水肿：

50礙硫酸镁湿®,24h后可用超短波或红外线照射:

保持大便通畅（适当使用缓汚剂），避免加巫水肿；会阴血肿；枳据血肿大小•采用局部冷敷、切开淸创、缝合止血及填塞用迫零不同方法进行干预

产后宜教

拿握以下知识和技能；

（1）保持会阴清洁；

（2）选择伤口对侧卧位或者平卧位•避免恶需污染伤口M3）尽早活动■改善血液循环•促进伤口愈合：

（4）注意背养摄人•保持大小便通畅

2.3产后管理（产后病房）

见表3o

胎头娩出后立即使用缩宫素,根据宫缩、阴道流血情况选择麦角新碱、欣母沛等其他宫缩剂。

根据会阴阴道裂伤情况、分娩方式及出血情况等选择使用抗生素或输血。

2.3.2伤口护理

会阴擦洗或冲洗,2次/天;为减轻伤口疼痛、水肿和尿潴留,可选择使用会阴冷敷垫。

（1）会阴水肿:

50%硫酸镁纱布湿敷,24h后进行超短波或红外线照射;保持大便通畅（适当使用缓泻剂）,避免加重水肿;

（2）会阴血肿:

根据血肿大小,采用局部;令敷、切开清创、缝合止血及填塞压迫等不同方法进行干预;对于阴道填塞纱布压迫止血者,应留置尿管,纱布和尿管可在12-24h取出,推荐常规使用广谱抗生素预防感染。

2.3.3产后宣教

确保产妇掌握以下知识和技能:

（1）每次大小便后保持会阴清洁;

（2）选择伤口对侧卧位或平卧位,避免恶露污染伤口;（3）尽早活动,保持大小便通畅。

表4出院后管理

项目

内容

产后随访

加强产后出院管理•建立再住院“绿色通道”.出院后对接社区行24^48l＞人户访视

产后42天规范检査■有条件建议常规产后盆底康刼

241出院标准以产妇安全为中心,设计可量化可操作的出院标准:

伤口愈合良好,无红、肿、硬结及压痛,无炎性渗出等感染迹象,各器官功能状态良好,可自由活动。

2.4.2出院指导

指导会阴伤口自我护理、饮食和活动。

2.4.3产后随访

加强产后出院的随访,建立产妇再住院“绿色