护理管理工作制度.docx

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护理管理工作制度

护理管理工作制度

一、护理部工作制度

1、根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。

2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

3、合理计划和调配使用护理人员，作到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。

组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。

4、负责全院护理人员的业务培训提高。

开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。

开展业余教育和举办短期学习班。

加强护理工作的技术管理，开展年护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

5、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

6、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。

7、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时才解决，并作好记录，定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

8、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，作好思想政治工作，关心护士生活。

9、健全护理各项制度，建立本部大事记。

护理工作核心制度

一、查对制度

1、医嘱查对制度

（1）医嘱经查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

（2）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

（3）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行，保留用过的安瓿，经两人核对后弃去，并在临时记录但记录药物名称、剂量、用药时间及方法。

抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。

2、服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”：

摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。

一注意：

注意用药后反应。

（2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕。

有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿，以便必要时查对；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

（6）护士长每周至少总查对医嘱一次。

（7）每天总查对医嘱一次，并有登记、签名。

（8）查对遗嘱时要求：

医嘱本、电脑、转抄单同时核对。

3、手术病人查对制度

（1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、药物过试验结果及血型。

（2）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药等。

（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由洗手护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、缝针、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

（5）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对后连病理检验单一起送病理检验。

4、抽血交叉查对制度

（1）认真核对配血交叉单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

（2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助）执行，一人抽血，一人核对。

（3）抽血交叉后须在试管上贴条形码，并写上科室、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

（5）抽血交叉时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

5、取血查对制度

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型输血数量、及血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回，避免发生溶血。

6、输血查对制度

（1）输血前须由两名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型；核对供血者的姓名、编号、血型于病人的和交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型于配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查，两人核对后，在配血单上签名。

（2）检查血袋的采血日期，血袋有无渗漏，血液外观质量，确认无溶血、无凝块，无变质后方可使用。

（3）血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

（4）输血时，由两名医护人员共同到患者床旁核对床号，呼唤病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

（5）检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

（6）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名，在血袋上签名。

（7）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，在续血袋输注。

（8）输血期间，密切巡视病人有无输血反应，输血完毕，应将血袋送回血库，保留血袋24小时，以备必要时检验。

二、交接班制度

1、值班人员应严格服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时进行。

交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入院病人，在交班时安排好护理工作。

2、每班必须按时交接班，接班者提前到科室，阅读交班报告，交接物品。

做到七不接（病人数不清、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，出力好用过的物品，为接班者做好物品准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、常备器械、被服等，以便于接班者工作。

遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者工作做好工作方可离去。

4、早交班时，有夜班护士报告，之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。

要求做到交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清。

5、交班内容包括：

（1）病人总数，出入院、转科、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理等病人的病情变化及心理状态。

（2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，各种导管固定和通畅情况。

（3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

（4）常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

6、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

7、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

8、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。

接班时发现问题，应有交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

9、交班报告应书写要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。

进修护士或实习护士填写交班本时，由带教护士负责修改并签名。

三、护士值班制度

1、医院临床各科济及急诊科均实行24h值班制。

门诊及医技科室的护理人员可根据实际工作需要合理排班。

2、护士应按照周排班表安排进行值班。

3、值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。

4、值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按照、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。

5、值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维护好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。

6、值班护理人员应将本班内病人的重要情况记入交班报告本，班班交接。

遇有特殊情况逐级上报。

四、分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。

级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。

1、特别护理

（1）设专人24h护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。

（2）按护理程序制定护理计划，设特别护理记录单；严密观察病情变化及生命体征，根据医嘱及病情变化做好各项记录。

（3）认真细致地做好各项基础护理及心理护理，预防并发症，确保病人安全。

2、一级护理

（1）严格卧床休息，给予解决生活上的各种需要。

（2）注意身心两方面的变化，了解心理需求，做好身心整体护理。

（3）严密观察病情变化。

一般每15-30分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果，并及时书写各项护理记录。

（4）加强基础护理，防止发生并发症。

3、二级护理

（1）卧床休息，根据病人情况，可作适当运动。

（2）注意观察病情及特殊治疗，用药后的反应及效果，根据病情需要，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，至少每小时巡视病人一次。

（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生并发症。

（4）给予生活上必要的照顾，了解病人病情及心态，满足其身心两方面的需要。

4、三级护理

（1）每次测量体温、脉搏、呼吸1-2次，掌握病人的病情、思想情况。

（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，做到每班巡视。

五、护理缺陷、事故登记报告制度

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元有防范处理护理缺陷、事故的预案，预防缺陷、事故的发生。

3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷，

4、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、发生护理缺陷后的报告时间：

凡发生缺陷，当事人应立即报告护士长和科领导。

由护士长报告护理部，并交书面报表。

7、各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。

护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果及处理意见呈交护理部。

8、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

六、护理查房制度

1、目标

树立以病人为中心优质护理服务理念。

通过查房达到评定基础护理、专科护理效果，解决疑难护理问题，分析改进护理方法，总结推广护理经验的目标。

2、内容

（1）了解患者的生理、心理、病情、治疗、护理需求。

（2）督促护士落实护理程序几常规制度。

（3）检查忽视执行技术操作常规的熟练性与准确性。

（4）评估护士基础理论与专科技能的水平

（5）分析改进服务流程中的薄弱环节。

（6）规范诊疗新技术的护理配合与护理新技术的临床应用。

（7）确定临床护理疑难问题的科研思路。

3、护理查房形式

行政查房

（1）护理部查房：

由护理部主任主持，护理部干事参加，每周一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，服务态度几护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

（2）护理部主任定期到病区或门急诊检查护士长岗位职责落实情况。

业务查房

（1）病区每月一次业务查房。

查房前事先告知有关人员查房的内容、目的，让大家熟悉病例，查阅资料。

做好发言准备，并按护理程序进行。

讨论结束时应由主持人进行小结，对本次查房进行评价。

（2）观摩有经验的护士技术操作示范，优质护理病例展示、健康教育的实施方法等；达到教学示范和传、帮、带的作用。

（3）重大手术、危重病人、新技术应用等床边查房，达到完善护理计划、规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。

（4）疑难病例、死亡病例专题讨论，达到分析护理问题，改进护理方法，提高护理效果，总结护理经验的目的。

教学查房

（1）目标：

巩固专业理论知识，传授专科护理技能，总结护理实践经验，拓展护士知识面。

（2）方法：

按照《护理教学查房规范》，由护士长主持，每月1-2次。

（3）流程：

收集资料--确定问题--研究问题—解决问题。

（4）做好查房记录，资料保存，以便总结经验。

七、护理会诊制度

1、病区不能解决的护理疑难病例应由护理部组织跨病区、多专科的会诊讨论。

护理疑难并列主要指危重患者、特殊病例、护理并发症高发患者、护理措施效果不显著的患者。

2、护理会诊由护理部主任或副主任主持，专科护士小组及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

3、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理,尽可能做出书面摘要,并事先发给参加会诊的人员,预作发言准备。

4、讨论时由病区护士长负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

5、会诊结束时由病区护士长总结，并对会诊过程、结果进行记录并临床实施，观察护理效果。

对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

八、危重病人抢救制度

做到思想、组织、药品、器械四落实。

1、一切抢救药品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。

护士须每日核对一次物品，班班交接，作到帐物相符。

2、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

3、当病人发生生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按摩。

4、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

5、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

6、及时、正确执行医嘱。

医生下达口头医嘱，护士应当复诵一遍，抢救结束后，提醒医生立即据实补记医嘱。

7、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者，未能及时书写病历时，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。

8、及时与病人家属联系。

9、抢救结束后，做好抢救小结和清理消毒工作，及时补充抢救药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

护理业务技术管理制度

一、护理安全制度

1、严格执行各项规章制度和技术操作规程，保证护理质量。

2、严格执行查对制度，严防差错事故发生。

3、各种急救器械及药品齐全，定时岗位检查，保持良好的应急状态，急救物品完好率100%。

4、加强毒、麻、剧、限药品的管理，每班清点、加锁，严格执行交接班制度，作到帐物相符。

5、密切观察病人的病情、心理变化，对年老、年幼、昏迷病人根据需要加强防护措施；狂躁病人应用安全约束带；精神异常的病人，除6、密切观察动态外还有给予精神上的开导，取得家属的配合，防止意外事件的发生，并及时报告值班医生处理。

7、掌握使用热水袋的适应症与禁忌症。

对使用热水袋的病人，应随时观察效果与反应，严格执行交接班制度，并做好记录。

叮嘱病人及家属不得自行调节热水袋的温度。

8、严格执行消毒隔离制度，每日检查无菌物品的有效期，定期进行细菌监测，预防院内交叉感染。

9、严格执行药物过敏试验的操作常规及观察制度，确保病人安全。

氧气筒要有“烟火勿近”的标志，定期查电源，严禁在病房内使用电炉、电热壶、电饭锅等，防止发生火灾。

10、防火通道不能堆放杂物，保持通畅。

11、各级护理人员加强自我保护的法律意识，自觉遵守有关法律法规。

二、护理文书书写制度

依据《病历书写基本规范（试行）》，护理记录的书写必须遵循以下基本规则的要求：

1、护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、护理记录书写应当使用蓝、黑色墨水笔，并签名。

体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色或红色笔。

3、护理记录书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、护理记录书写应当字体工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

5、护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。

实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。

6、进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后，方可书写护理记录。

三、护理文件管理制度

1、住院病历管理必须严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。

2、病区建立护理记录质量控制标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。

3、重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。

4、住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。

病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。

5、病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。

严格病例管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取等。

住院病例：

一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

门诊病历：

在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。

6、健全相关资料的保存制度，患者和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。

7、护理资料的复印：

可复印体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单。

不可复印患者入院评估单、医嘱治疗执行单、交接本等。

8、护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。

9、治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。

10、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。

四、护理新技术新业务准入制度

1、护理部应成立护理新业务、新技术管理小组，由护理部主任负责，专科护士及开展新业务、新技术较多的科室护士长参加。

2、医院护理新业务的开展、新技术的应用之前，应经护理部新业务、新技术管理小组和院内外专家鉴定准入。

3、在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。

4、将护理新技术、新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部、医务部及相关领导审批，同时制定相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。

5、做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据。

6、应对护士作相关培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。

7、建立新业务、新技术资料情报档案。

8、护理部应建立新上岗人员、特殊护理技术岗位人员、外来短期工作护理人员的技术准入管理与人员执业许可的准入管理规定。

五、输血、输液反应的处理报告制度

（一）输液反应的处理报告制度

当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖；高热者给予冰敷；必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：

1、立即停止输液，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路。

2、配合值班医师，对症治疗、抢救。

3、留取标本及抽血培养。

4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否在松脱；用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，记下药液的名称、剂量、产家、批号，与药剂科联系，待药剂科转交相关部门抽样检查。

上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部。

（二）输血反应的报告处理制度

1、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常反应及时处理：

①减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通道。

②立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

2、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通道，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

②尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

③将血袋连输血管、针头包好送血库做细菌学检验。

④当班护士填写三份输血反应报告表再由专职感染护士或护士长交一份交护理部、一份交输血科、一份交医院感染科。

同时在输血反应登记本上做好记录。

⑤输血科检测结果反馈由专职感染护士在输血反应登记本上记录。

六、压疮处理报告制度

1、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制定护理措施。

2、院内发生或发现院外带入压疮（Ⅲ°），须报告病区护士长，并在24小时内口头报告护理部；其他院外带入压疮（Ⅰ°、Ⅱ°），需于月底填写压疮报告表上报护理部。

3、填写压疮报告表：

需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制定相应的护理措施，护士长填写检查意见，并当月内上报护理部。

4、对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。

5、于24小时内通知护理部，由护理部值班员负责到科室核查并记录。

如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理规定处理。

6、对有可能发生压疮的高危患者，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

7、病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。

8、病人出院或死亡后，将此表及时交回护理部。

9、难免压疮，实行三级报告制度。

①申报条件：

以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

②申报程序：

科室护士长根据申报条件想护理部书面报告填写难免压疮表，护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，批准后登记在册。

③跟踪处理：

对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。

指导小组每周1—2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、整顿预防措施。