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济卫医字47号

济卫医字〔2010〕47号

济宁市卫生局

关于2010年全市“医疗质量万里行”督查活动情况的通报

各县市区卫生局，济宁高新区管委会社发局，北湖度假区管委会党政办，兖矿集团卫生预防中心，市直及省驻济有关医疗卫生机构：

   为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，了解医院贯彻落实医疗质量、医疗安全有关标准规范情况，督导检查工作中存在的问题及薄弱环节，近期，我局组织开展了全市“医疗质量万里行”督查活动，现将有关情况通报如下。

   一、检查情况

   2010年11月23日-30日，我局组织医政管理、临床外科、临床内科、护理、医院感染控制、药事、实验室安全、后勤安全等专业的40名专家，分4组对全市31家医疗机构进行了检查，包括三级综合医院3所、二级综合医院12所、市直专科医院6所，民营医院8所。

各检查组分别由1名三级医院业务院长带队，根据济宁市《2010年“医疗质量万里行”活动检查标准及方案》要求，对医院的医疗、护理、药事、医院感染控制、实验室管理、安全生产等重点环节和部门进行了检查。

检查结束后，检查组就检查的总体情况、工作亮点、存在问题和整改建议进行了现场反馈。

此次检查标准统一，流程规范，组织严密，检查认真，有针对性地指出了医院工作中存在的问题，对促进医院间工作经验交流，推动全市医疗质量和医疗安全整体水平提高具有积极意义。

二、15家二级以上综合医院医疗服务运行情况

从本次督查总体情况来看，各单位对此次督查高度重视，按照检查标准要求，加强组织领导，认真自查自纠，进一步落实医院管理年活动的各项工作要求，2010年1-11月，15家综合医院业务量明显提高，共完成门诊5374646人次、出院病人410516人次，平均住院日8.1天，人均门诊费用155.0元，每床日住院费用518.5元，药品收入占医院业务收入的比例42.7%。

CT阳性率平均82.8%，B超阳性率77.5%，大型X光机阳性率85.3%。

同时积极开展惠民医疗服务，全市惠民诊疗1178477人次，减免费用4940.1万元，惠民医疗服务的开展，树立了医院良好形象，实现医院经济效益和社会效益双丰收，我市卫生行业形象得到明显提升。

（一）床护比情况

截至2010年11月底，15家二级以上综合医院床护比为1：

0.58，已超过卫生部1：

0.4的要求，但未达到《山东省2006—2010年护理规划》中1：

0.6的要求。

从图1看，各医院情况参差不齐，邹城市人民医院、市一院、济医附院床护比较高，说明公立医院改革试点和优质护理服务工程工作推动了护理人员数量上的配备。

汶上县人民医院作为省级优质护理工程试点单位，应尽快配备护理人员，保证试点工作顺利开展。

由于床位的增加，济宁市第二人民医院床护比从去年的1：

0.53降为1：

0.42，兖州市人民医院从1：

0.64降为1：

0.53，护理人员紧缺的现状进一步加剧。

各医院均应高度重视护理人员的配备，确保我市优质护理服务工程顺利开展。

（二）平均住院日情况

截止2010年11月底，15家二级以上综合医院平均住院日为8.1天，比去年同期增加0.2天。

（三）门诊人次

截止2010年11月底，15家二级以上综合医院门诊人次为5374646人次，比去年同期5269840增加104806人次。

（四）出院人次

截止2010年11月底，15家二级以上综合医院出院人次为410516人次，比去年同期368315增加42201人次。

从图3、图4分析，2010年的门诊人次、出院人次均有较大增幅，城乡居民的就医需求正逐步得到满足。

（五）每门诊人次平均费用

截止2010年11月底，15家二级以上综合医院每门诊人次平均费用为154.3元，比去年同期增加18.7元。

从图5分析，2010年门诊费用有所增加，鱼台县人民医院增加54.6元、市一院增加53元、济医附院增加40.1元、微山县人民医院增加39元，增幅较大，费用增加的县市区和有关医疗机构应从门诊费用构成比入手，认真分析增长原因，加大对处方检查公示力度，严肃查处开大处方及药品不合理使用等违规行为，切实加以整改。

（六）每床日住院费用

截止2010年11月底，15家二级以上综合医院每床日住院费用为548.5元，比去年同期增加64元。

从图6看，每床日住院费用增加较大，邹城市人民医院增加220.5元、济医附院增加148.9元、汶上县人民医院增加142.1元、市一院增加108元，以上单位应认真分析造成医疗费用上涨的原因，进一步制定控制费用上涨的措施，切实减轻人民群众的医疗负担。

（七）惠民人次及减免医疗费用

截止2010年11月底，15家二级以上综合医院惠民人次为1178477人（次），比去年同期1251615人（次）有所减少

截止2010年11月底，15家二级以上综合医院惠民减免费用为4940.1万元，比去年同期4092.9万元增加847.2万

元。

从图7、图8看，金乡县人民医院、梁山县人民医院惠民人次较多，济医附院惠民减免费用较多，各县市区各单位要进一步制定惠民措施、扩大惠民范围、使更多的困难群众得到实惠。

（八）平均住院日近三年比较

（九）每床日住院费用近三年比较

（十）惠民减免费用近三年比较

从图11分析，我市各级卫生行政部门和医疗机构高度重视惠民医疗行动，公布了十大惠民医疗项目，将其作为深化医药卫生体制改革、继续搞好“医疗质量万里行”和“两好一满意”活动的重要措施，认真制定惠民医疗行动实施方案，完善制度规范，明确工作职责，保障医疗质量和安全，惠民医疗行动取得了实实在在的效果。

三、主要成绩

   各县市区各单位认真贯彻卫生部、省卫生厅及我局关于“医疗质量万里行”活动的各项工作要求，突出“持续改进医疗质量，保障医疗安全”这一主题，坚持内涵建设与社会宣传相结合，全面梳理与集中整治相结合，医院自查与行政督察相结合，与医院管理年、“两好一满意”和“平安医院”创建活动相结合，加强组织领导，完善工作措施，更加注重基础质量和安全，更加注重病人安全目标的落实，采取多种切实可行的措施积极推进，取得了明显成效。

（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。

各医院普遍注重开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员的医疗质量和医疗安全意识。

检查发现，二级以上医疗机构医务人员对医疗质量和医疗安全核心制度掌握比较熟练，交接班制度、疑难病例讨论制度和死亡病例讨论制度坚持较好，记录较为全面。

市一院各科室制度完善，病历书写较规范，三级查房制度落实较好，会诊意见能在病历中体现，夜间抢救情况能在病程中及时记录，疑难、死亡病历记录齐全。

济医附院认真落实各项核心制度，三级查房制度、危重疑难病例讨论制度规范，会诊制度落实到位，急诊流程掌握熟练。

金乡县人民医院开展医疗质量管理控制工作，有质控报告和改进措施，并与绩效挂钩。

兖州市人民医院质量控制资料完善，每月质量检查结果、存在问题、原因分析、改进措施、反馈与跟踪等都有完善的资料，并能对不合格项目及时反馈、分析原因，认真跟踪改进。

微山县人民医院对2010版山东省病历书写规范掌握较好。

曲阜市人民医院积极开展医疗质量的控制工作，专门成立了质控科，有专业人员进行动态质量的检查、监督、考核，内容翔实，反馈信息及时，奖罚明确。

（二）加强医疗机构管理，强化服务意识，优化服务流程，改善人民群众看病就医感受。

2010年的医政工作要点中要求，探索建立医院志愿者服务制度，组织推行志愿者医院服务工作，各二级以上综合医院均制定了推动志愿者医院服务计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。

各医院均开展预约门诊服务，能提供电话预约、现场预约、短信预约、网络预约等方式，并有计划的提高预约门诊比例。

各医院均制订了优化门急诊流程的具体措施，就医标识清楚。

济宁市第二人民医院环境整洁、舒适、设备齐全。

（三）落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设。

各医院均制订了重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序并及时报告、分析、处理。

全面推行院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督。

加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

急诊抢救设备设施齐备、完好，急诊会诊迅速到位，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。

贯彻落实《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行），加强医疗机构输血科建设和临床用血管理，推进合理用血。

鱼台县人民医院利用多种途径落实院务公开制度，尤其以县电视台为平台，为人民群众传播健康保健知识，受到老百姓的认可。

嘉祥县人民医院设专门医患谈话间，配置了录音、录像装置，医疗纠纷防范措施落实到位。

（四）加强医疗技术临床应用管理。

各医院均能贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关管理规范，建立医疗技术准入管理制度和手术分级管理制度，加强医疗技术和人员资格准入。

泗水县人民医院制定了手术分级管理和技术准入制度，医疗技术风险评估机制比较健全。

市妇儿医院在全省率先成立终止妊娠鉴定检测中心，结合医院特色开展了测定叶酸含量及终止妊娠药物浓度项目,填补了全市空白。

（五）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。

各医院均能严格执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等法律法规，处方书写规范、用药基本合理；均建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测，建立预警管理机制；麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方管理严格。

济医附院手术室麻醉药品与第一类精神药品管理情况较好，防盗措施完善，门诊电子处方合格率高，药物咨询电子信息化查询系统先进，临床药学工作开展情况较好，各项原始记录、培训课件等齐全，体现了临床药师在药物治疗中的积极作用。

汶上县人民医院对每月使用前两位的西药制剂和前一位的中成药采取警示和停用措施，力度较大，成效显著。

（六）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。

各医院均能认真开展优质护理服务工程，健全护理质量管理体系，落实护理安全核心制度，加强护理人力配置，合同制护士同工同酬政策进一步得到落实。

济医附院优质护理服务示范工程活动全面开展，病人满意度高。

市精防院打造精神专科的护理品牌，从细节入手做好病人的生活护理、健康教育、康复指导等项工作，如将病人饮用水保持50℃，以防精神病人烫伤。

兖州市人民医院开展星级护士、护理学科带头人评选活动大大提高了护士的工作积极性，成立了后勤服务中心，医疗支持系统得到加强。

邹城市人民医院将“特殊用药、压疮危险、跌倒危险、管路护理”等温馨提示卡挂于病人床尾，利于护士对病人危险因素的了解进而保障病人的安全。

梁山县人民医院护理绩效按工作量和风险系数分配，金乡县人民医院积极开展护理新技术、新项目的评比，有效调动了护理人员的工作积极性。

（七）认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。

各医院感染管理组织健全，均设有独立的医院感染管理科，配备一定数量的医院感染管理专职人员，制定了比较完善的医院感染管理规章制度，并将医院感染管理工作纳入临床科室综合目标考核，定期举办医院感染知识培训，医护人员对医院感染管理工作认知度较高，医院感染病例目标性监测、消毒灭菌效果监测、特殊耐药菌监测等工作完成较好。

曲阜市人民医院血液透析室管理规范，环境整洁，工作流程较合理，无菌操作技术规范，各项检测项目齐全。

金乡县人民医院及时开展了“全国医院感染监测网”的各项工作。

市二院将医院感染管理工作纳入医院综合质量考核，与绩效工资挂钩，调动了人员的工作积极性。

（八）加强实验室生物安全和质量控制。

各医院均能贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，加强医疗机构内实验室生物安全和质量控制。

市一院临床实验室各项制度健全，医教科对检验科工作质量监管有力。

（九）加强安全生产责任制落实，保障医疗安全。

各医院均落实安全生产责任制度，保障措施有力；安全生产的重要场所设置合理，安全运行情况良好，地下空间责任到人，设施齐全，相关制度落实情况好；有应急救援预案并定期组织演练；有独立的安全保卫部门，人员配备合理，监控设备运转情况良好；消防设施完备，无正在使用危房和在建工程。

五、存在问题

（一）核心制度的知晓率和掌握程度不平衡。

大部分医院疑难病例、危重病例、死亡病例讨论记录不规范，病历讨论参加人员少，签名、日期等记录不全，对病情分析不深不透。

抽查的医生部分不能正确掌握心肺复苏技术。

少数医院未按新的医疗文书规范书写病历，有的还是用原来的旧表格。

兖矿总院有两份病历存在抗菌药物使用时间早于皮试时间的情况，应进一步加强运行病历质量管理。

梁山县人民医院新建科室三级医师不全，无法落实三级查房制度，没有建立门诊预约制度，病房管理较乱，地面卫生差，病人指甲长，床单脏。

金乡县人民医院心血管介入治疗无资质，应立即停止。

泗水县人民医院做为二级以上综合医院，应按规定建立重症监护室。

（二）多数医院护理人员编制不足。

优质护理服务工程实施以来，大部分医院增加了对护理人员的配备，但仍有8家医院达不到1：

0.6的标准，影响了优质护理服务工程的在我市的推行。

大部分医院聘用制护士同工同酬待遇得不到贯彻落实，影响了护理队伍的稳定性。

大部分民营医疗机构没有建立患者坠床与跌倒报告制度、伤情认定制度、护理不良事件主动报告制度和重点安全指标监测、分析、反馈制度。

邹城市人民医院重症监护室、急诊科护士对病人病情了解不全面，回答问题条理不够清晰，重症监护室有的病人负压吸引器管道更换不及时。

（三）临床用血工作有待加强。

多数医院没有单独设立输血科。

邹城市人民医院临床用血管理制度不健全，无输血申请单、输血前相关项目检查不全，没有建立覆盖临床输血全过程的质量管理体系。

嘉祥县人民医院一线人员对悬红血及血浆的使用指征掌握不准，临床上有病人滥用全血及血浆的情况。

（四）临床医生处方书写不够规范。

部分医院手写处方存在书写潦草、正文缺项等问题；个别处方仍使用商品名称开具。

济宁市第二人民医院个别处方无诊断或诊断不清，药品使用代码，一张处方超出5种药品，未注明皮试结果，个别处方涂改未签字。

兖矿总院手术室麻醉药品与第一类精神药品需建立防盗措施。

（五）感染管理规章制度的落实不够。

多数医院二次供水的水质未进行定期检测。

鱼台县人民医院无专门的高危新生儿抢救区域，无保护性隔离措施。

邹城市人民医院骨科包、产包器械清洗欠清洁。

微山县人民医院ICU床位太挤，无幔帘，无更衣区和洗手设施。

曲阜市人民医院院感专职人员较少。

（六）实验室生物安全重视程度有待提高。

济宁市第一人民医院急诊化验室面积小，工作、休息在同一房间，不符合实验室生物安全要求。

市传染病院无门禁系统,有非实验室人员出入，不符合《医疗机构临床实验室管理办法》的有关规定。

兖矿总院无三级医院必须要配备的LIS系统。

（七）安全生产制度不够细化。

部分医院无锅炉检测报告；安全应急预案不健全，相关记录不够统一规范；个别楼房消防设施及预警系统配置不合理，应急照明、角灯、安全通道标示等应急设施不齐全。

市一院供电、供热、供水等设施设置的合理性较差，无备用发电机组。

邹城市人民医院各种规章制度包括保卫、医疗废物、配电室、锅炉房、中央空调、消防监控等部位未上墙张贴。

鱼台县人民医院医疗废弃物暂存处无消毒及防盗设施。

六、下一步工作建议

（一）提高认识，加强领导。

“医疗质量万里行”活动是医院管理年活动的延续，重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举。

各级各类医疗机构的院长是医疗安全工作的第一责任人，要从保障人民生命安全，维护卫生行业形象的高度出发，切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理，形成分管领导靠上抓，专门机构和人员层层抓落实的工作机制。

科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，要将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好局面。

（二）严格执行核心制度和诊疗规范，狠抓医务人员“三基三严”培训。

各县市区各单位要按照“医疗质量万里行”、医院管理年活动方案和创建“平安医院”工作要求，制订完善医疗安全管理制度，持续改进工作方案，科学开展医疗质量和安全评价，不断提高医疗安全管理水平。

严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，修订完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等规章制度，并抓好贯彻落实。

各县市区都要广泛开展各级各类医疗机构临床医疗、护理、医技和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，做到人人熟悉医疗卫生法律规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通。

要强化对医务人员、实习进修人员和返聘人员等的安全教育和管理，严格处方权授予的标准程序，坚决杜绝违反医疗操作行为的发生。

   （三）突出重点环节管理，保证医疗服务的安全性和有效性。

各级各类医疗机构要突出重点科室、重点环节和重点人员，有针对性地加强科室日常管理和监督检查。

一是对重症医学科、新生儿室、血液透析室、高压氧治疗室、手术室、供应室等医疗风险较高的科室和部门要加大规范管理力度，主动查找安全隐患，不断整改提高。

二是突出围手术期安全管理、手术分级管理、医疗技术准入、关键流程的患者识别措施、危急值报告、实验室安全管理、辅助科室病人抢救、抗菌药物合理应用和突发事件应急处置等重点环节，加强质量检查和考核奖惩。

三是落实临床一线护士人力配置，使其达到卫生部及省卫生厅基本配置要求；加强后勤支持系统建设，减少护理人员从事非护理时间，保证护士上班时间基本不离开病房；落实合同制护士同工同酬，保证护理队伍的稳定性。

护士要严格执行分级护理管理规定，把主要精力放在巡视病情上，保证基础护理和专科护理质量。

四是认真贯彻落实供应室、手术室、血透室、内镜室等医院感染管理规范，重点加强对医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现的问题采取积极有效的干预措施。

认真贯彻卫生部、国家中医药管理局《医院感染暴发报告及处置管理规范》及省卫生厅制定的《山东省医院感染暴发报告处置流程》，严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医院感染的发生。

五是进一步健全药事管理制度和药事管理组织，完善处方点评制度，规范临床应用行为，推动药物临床合理应用。

要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强不良事件等安全信息监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。

（四）完善医患沟通制度体系，积极构建和谐医患关系。

要加强与患方沟通，增进患方对医院的信任和对医务人员的理解，引导他们正确对待疾病，主动配合治疗护理，有效防范和及时化解医患矛盾纠纷。

一要积极创造条件，做好患者从入院到出院全过程的医患沟通服务。

医务人员要自觉遵守行为规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者提供人性化的医疗卫生服务。

二要制定患者及其家属的教育计划，并融入医疗护理过程之中，使患者及其家属在医疗过程中及时获得相关信息和健康知识。

三要高度重视医患纠纷的防范和处理，实行分级预警机制，建立一线科室-职能科室-医院领导三级医患纠纷隐患排查预警制度。

四是及时公布医疗服务信息、医疗服务价格、医疗服务费用，严格执行住院费用一日清单制度和费用查询制度，增加医疗服务透明度。

五是把医患沟通纳入医院医疗质量考核和医护人员执业考核内容，对医患沟通效果定期进行评价，患者满意率要达到90%以上。

高度重视患者举报和投诉，处理率要达到100%，完善落实出院病人电话回访制度，回访率要达到100%，对因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果的，要追究有关科室和人员的责任。

工作中的问题和建议，请及时报市卫生局医政科。

附件:

1、2010年1-11月15家二级以上综合医院医疗服务运行统计表

2、2010年1-11月15家二级以上综合医院单病种质量控制（平均住院费用）情况统计表

3、2010年15家二级以上综合医院“医疗质量万里行”活动得分

二〇一〇年十二月十五日

主题词：

医政医疗质量万里行督查通报

济宁市卫生局办公室2010年12月15日印发

共印50份

附件1：

2010年1--11月15家二级以上综合医院医疗服务运行统计表（表1）

单位

开放床位数（张）

职工人数（人）

床位与医疗人员比（1:

）

床位与护理人员比（1:

）

平均住院日（天）

门诊人次（人）

急诊人次（人）

出院人次（人）

平均治愈率（%）

住院手术例数（人）

住院收入（万元）

住院药品收入（万元）

门急诊收入（万元）

市第一人民医院

1791

2486

0.54

0.71

10.4

963451

54410

62872

38.0

24051

55813

21900

20557

济医附院

1816

2650

0.61

0.71

9.5

943339

82536

65450

36.2

27219

56221

15547

21840

兖矿集团总院

1000

1521

0.40

0.50

11.3

637411

20337

27172

42.9

6332

22545

9788

11158

市中区人民医院

191

370

0.59

0.70

6.5

140027

2103

2998

26.0

1102

854

315

512

市第二人民医院

606

689

0.36

0.42

9.5

201468

33741

13876

35.3

5794

10326

4594

2908

兖州市人民医院

643

861

0.57

0.50

8.8

259157

10817

29453

45.4

6638

11831

6871

4302

曲阜市人民医院

507

608

0.37

0.41

7.8

211634

14893

20295

49.4

5378

7773

3704

3023

泗水县人民医院

405

640

0.61

0.67

8.6

188926

17853

22199

60.3

4992

6585

2767

1982

邹城市人民医院

600

937

0.40

0.77

8.4

326992

6343

20991

58.7

7394

10276

4588

6188

微山县人民医院

346

469

0.56

0.72

6.9

111893

1564

16873

53.4

3569

6250

3473

2195

鱼台县人民医院

400

505

1.20

0.51

5.5

119976

1738

20914

32.6

5311

5757

3025

2553

金乡县人民医院

838

869

0.43

0.45

7.9

516261

32478

46239

36.6

10572

16900

7246

6574

嘉祥县人民医院

330

491

0.50

0.70

5.8

210798

6027

17458

61.7

4550

5601

2465

3796

汶上县人民医院

366

547

0.68

0.40

6.8

229784

10937

16500

51.3

445