传染病报告工作流程.docx
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传染病报告工作流程
1.传染病报告工作流程
实施部门
各科室
流程编号
YG-001
流程
单元
各科室（首诊医生）
传染病疫情管理
节点
A
B
1
2
3
4
5
6
7
报疫情管理员
报告公卫办
填写传染病报告卡
24小时内电话报预疫情管理部
6小时内电话报预疫情管理
晚上或节假日2小时内电话报院总值及科主任
正常班时间2小时内电话报传染病管理
丙类
传染病
甲类传染病
乙类
传染病
接诊病人
卫生局
报疾病预防控制中心（CDC）
报医院领导
网络直报
2.医疗废物流失、泄漏事故紧急处理流程
实施部门
感染管理部
流程编号
YG-002
流程
单元
各部门/科室
感染管理部
上级卫生/环境保护行政主管部门
节点
A
B
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
立即组织人员封锁保护现场
立即报告感染管理部
发现事故
将调查处理结果向上级汇报导汇报
向全院反馈，进行再教育，留档备查
总结经验教训，采取有效防范措施，预防再次发生
解除封锁
好
不好好
评估消毒效果
做好防护，从污染较轻区域向污染较重区域彻底清洁消毒，并对清扫的工具进行消毒
配合有关部门的检查、监测、调查取证
现场调查，评估危险程度，写出调查报告
一般事故需48小时内上报；需要特别对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故，应24小时内上报
报告上级卫生行政部门和环境保护行政主管部门及相关部门
根据《医疗废物管理条例》，采取相应紧急处理措施
3.洁净手术室人员净化流程
实施部门
手术室
流程编号
YG-003
流程
单元
医务人员
手术病人
节点
A
B
1
2
3
4
5
6
7
严格按照规定做好进入手术室前的准备
进入洁净手术室
穿洁净
工作服
进入洁净区二次换鞋
进行个人
卫生处理
换鞋
刷手、手消毒
换车
麻醉准备
4.洁净手术室物品净化流程
实施部门
供应室
流程编号
YG-004
流程
单元
手术室
供应室
节点
A
B
1
2
4
5
6
无菌物品
根据手术安排申请所需物品
一次性物品及药品
进入洁净手术室
放置无菌物品暂存区
专用通道运输
放入一次性物品及药品贮存间
脱包
提前准备所需物品，确保物品质量
5.感染性疾病病人就诊流程
实施部门
感染性疾病科
流程编号
YG-005
流程
单元
非发热、非传染性疾病病人
发热、非传染性疾病病人
发热、传染性疾病病人
节点
A
B
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
安排住入普通病房
普通门诊就诊
排除病例
到普通门诊就诊
预检分诊处测体温
院外治疗
排除病例
临床确诊病例
疑似病例
排除病例
留观室治疗观察4~5天
初步诊断
原路返回发热门诊
做X线胸片检查
由专职护理人员引导患者做血、尿、便常规检查
感染科门诊医生进行排查
由医护人员为其戴口罩，测量体温并做记录
转入定点医院
准备转院专用车辆
6.预警病例报告、诊断、处理流程
实施部门
感染管理部
流程编号
YL-006
流程
单元
各科室
感染管理部
节点
A
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
国家级确认
SARS或人禽流感疑似病例
发现不明原因肺炎病例
报告感染管理部
网上订正
省级专家组会诊
排除SARS或人禽流感
网上订正
报告属地卫生局
隔离病例
属地CDC采样
密切接触者追踪、登记
密切接触者追踪、登记
属地CDC流调
排除预警病例
预警病例采取相应措施
专家组会诊
仍不能明确诊断的立即填写传染病报告卡
医院专家组会诊
网络直报同时报卫生局
7.一次性医疗用品管理流程
实施部门
物资采购部
流程编号
YG-007
流程
单元
各科室
物资采购部
感染
管理部
医疗废物处理中心
节点
A
B
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
使用后放置于专用包装物内收集，不得与生活垃圾混放，避免流失
按规范化程序严格使用
根据需要领用一次性物品
如注册证、生产企业许可证、经营产品许可证、卫生许可证
向生产、销售厂商索取并验证相关证件
分类存放
进货验收
医疗废弃物暂存点贮存，上锁管理
不具备集中处理医疗废物的单位，应用1000mg/L的含氯消毒液消毒并毁形
由专人从各科室收集，按照规定时间路线运送
审核相关证件并备案
定时到医院收集，统一处理
8.软式内镜清洗消毒流程
实施部门
内镜使用科室
流程编号
YG-008
流程
单元
清洗
酶洗
消毒灭菌
节点
A
B
C
1
2
3
4
5
6
7
内镜附件放入清水中用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后擦干
用清水冲洗取下的吸引器按钮、送气送水按钮和活检入口阀并擦干
清洗后用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身
用吸引器反复抽吸活检孔道，全管道灌流器接50ml注射器清水冲洗送气送水管道
用纱布在流动水下反复擦洗镜身及操作部，用毛刷刷洗活检孔道和导光软管的吸引管道
置入清洗槽水洗
使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，反复送气送水10秒取下内镜盖好防水盖
采用化学消毒剂灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂
置入酶洗槽酶洗
附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡后超声清洗机清洗5~10min
用50ml注射器向各管道冲气，排出管道水分，以免稀释消毒剂
用水枪或注射器彻底冲洗各管道，去除管道内的多酶洗液及松脱的污物
用注射器吸多酶洗液100ml冲洗送气送水管道，活检孔道用吸引器将含酶洗液吸入冲洗，操作部用多酶洗液擦拭
放置好待用
用纱布擦干内镜外表面，抽吸干净各孔道的水分，换上诊疗用的各种附件，用于下一个病人
支气管镜经上述操作后，还需用75%乙醇或洁净压缩空气等方法进行干燥
在流动水下用纱布反复冲洗内镜的外表面，各管道反复抽吸清水冲洗
消毒完毕，消毒员更换手套将内镜从消毒槽取出，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液
置入消毒槽消毒灭菌
置入冲洗槽冲洗干燥
将清洗擦干后的内镜全部浸没在消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液
干燥备用
置于内镜清洁消毒机内按说明书进行清洁消毒
9.医务人员利器刺伤处理流程
实施部门
各临床科室
流程编号
YG-009
流程
单元
医务人员、医院感染管理部
节点
B
1
2
3
采取艾滋病职业暴露处理流程
留本底，密切医学观察
排除污染
HIV阳性
抗体效价低时严密观察，必要时注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗
抗HBs阳性
48小时内注射乙肝免疫球蛋白，必要时注射乙肝疫苗
观察
HBsAg阳性
HBsAg抗Hbs阴性
HCV阳性或阴性但转氨酶高
请教专家严密观察
被污染者检查HBsAg和抗HBs
HBsAg不确定或阳性
在感染性疾病的专科医生指导下进行HIV感染预防用药方案
可能污染
污染源调查
进行感染评估，采取阻断感染的措施
记录刺伤过程、利器名称、型号、可能污染的病原微生物种类等内容
流动水冲洗、消毒、包扎
报告相关科室及
医院感染管理部
报告科室负责人
现场调查、登记
捏住损伤处近心端，防止微生物进入血循环
紧急处理措施
发生锐器伤
10.医务人员职业暴露处理流程
实施部门
各科室
流程编号
YG-010
流程
单元
各科室（医务人员）
感染管理部
预防保健部
节点
A
B
C
1
锐器损伤
立即按常规脱去手套
如有伤口应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水冲洗。
禁止进行伤口局部挤压
2
3
4
5
6
立即报告感染管理部和预防保健部
用0.5%碘伏或75%酒精消毒受伤部位或伤口
被艾滋病等经血传播性疾病的血液、体液溅污或浸泡所致的污染
如污染眼部或伤口，反复用无菌水冲洗干净
用肥皂液和流动的净水冲洗污染部位
立即按常规脱去手套、帽子、口罩、手术衣
发生职业暴露
登记、现场调查核实，提出消毒隔离和预防措施，并跟进管理
登记、现场调查核实，提出诊治方案
11.病区消毒隔离工作流程
实施部门
病区
流程编号
YG-011
流程
单元
医疗室
一般病房
特殊隔离单位
节点
A
B
C
严格执行病区消毒隔离制度
医护人员诊疗、换药、注射、处置工作前后，必须认真洗手，必要时用消毒液浸泡。
口腔科、放射科要求一律使用一次性口杯，口腔牙钻在使用后经过必须高压灭菌。
各种窥镜使用后必须认真清洗，彻底效度，乙肝患者应固定内镜，用后进行严格消毒。
对麻醉机、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、气垫、牙垫、舌钳开口器等使用后应严格消毒灭菌。
治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。
注射器使用后将针头取下放入锐器盒内，注射器放入黄色医疗垃圾袋内，运送前喷洒1：
50含氯消毒液后密封；各种器械分别浸泡在消毒溶液中。
治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，每月一次无菌物品抽样做细菌培养，并将报告结果存档。
治疗室用的擦布及墩布等应有标记并专物专用。
换药车或输液车上的无菌器械、敷料罐在使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间
医务人员严格执行无菌操作规程，洗手、带好帽子和口罩
相关单位及人员要随时监督、检查消毒隔离工作完成情况
患者用过的口服药杯应浸泡于0.5%洗消净或健之素溶液中，消毒液每日更换一次；餐具用后必须执行一洗、二测、三冲、四消毒、五保洁的工作程序。
痰杯、便盆要每天用0..5%健之素溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器；婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需高压蒸汽灭菌后备用。
转科、出院及死亡的患者的床单位要进行终末消毒。
病房各房间每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦洗小桌，一桌一布，布套与擦布均浸泡消毒后清洗晾干；每周更换被服一次，并根据情况随时更换。
若患者有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染口，应严格隔离，所用的器械、被服均要进行“双蒸”处理，所用敷料放入专用收集袋烧毁。
隔离患者用过的医疗器械应用于1%~2%含溴或含氯消毒剂浸泡消毒，血压计、听诊器等用消毒液擦拭，血压计袖带若被血液或体液污染，应在清洁基础上使用含溴或含氯消毒剂浸泡30分钟，然后清洗干净，晾干备用。
患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收处理。
隔离单位门外应设泡手盆，内盛0.2%健之素溶液。
清洁区挂避污纸，以便随时使用。
隔离患者应住单间或相对独立区域，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。
12.医院感染预防工作流程
实施部门
院感部
流程编号
YG-012
流程
单元
院感部
节点
A
在特殊区域如重症监护病房，穿工作裤和短工作衣
定期或不定期的对医院感染预防情况进行检查，并检查结果纳入考核的一部分
手套
洗手
监督落实医院感染预防措施
预防环境传播
对可能的污染采取合适的方法进行必要水平的消毒
保证医院环境从视觉上看是清洁，没有灰尘
安全注射
锐器在用后立即放在防水、耐刺的容器内进行无害化处理
取消不必要注射，使用一次性安全注射器
头手套或更换手套时应洗手，不重复使用一次性手套
护理经空气传播的感染病人或做气管镜或类似检查时，应戴消毒手套
可能被污染或接触黏膜时，戴消毒手套
对高危险性病人进行护理操作时戴无菌手套
对于低危险性，可以穿着自己的衣服，外面穿工作服
经空气传播的感染病人在隔离室时，必须戴外科口罩
护理经空气传播的感染病人或做气管镜或类似检查时，必须戴口罩
在手术室工作或护理免疫能力低下的病人或进行侵入性操作时要戴口罩
口罩
着装
个人卫生
落实各类防范措施
在进行侵入性操作时须戴帽子，将头发全部遮住
在无菌病房和手术室，穿特质的工作衣和工作裤
对于中度危险性，穿着避免血液体液污染的适当保护性装束
指甲应清洁、剪短，不带假指甲、戒指、手饰，头发短或束起，不留胡须
用清洁剂认真搓揉掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间部少于10~15秒，或用酒精溶液快速消毒
洗手方法
病房及各诊室设置非手触式流动水洗手设施
肥皂及擦手巾保持清洁、干燥，提倡一次性擦手纸
洗手设备
对病人进行危险分层
低危险性
中度危险性
高危险性
13.医院感染标准控制工作流程
实施部门
院感部
流程编号
YG-013
流程
单元
院感部
节点
A
落实具体的预防措施
制定医院感染控制标准预防措施
隔离室
确保院内所有人员熟知并落实医院感染标准预防措施
房间内保持负压，每小时换气在6~12次，空气在排除室外或流向其他区域之前应经高效过滤处理，有病人在房间时房间门保持关闭
在特定区域放置可代替口对口复苏的设备
用后的针头和尖锐物品弃于耐刺容器内
人为去除针头时，有准备、有计划地保护针套
职业健康安全
被服
触摸、传送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服时，避免清点扰动操作
环境控制
保证医院有适当的日常清洁标准和卫生处理程序，在彻底清洁基础上，适当消毒床单位、设备和环境的表面
确保在下一病人使用之前清洁干净和使当地消毒灭菌，一次性使用的部件应集中处理
可重复使用的设备
在容易被传染性液体或大量传染性材料污染时使用隔离衣，并在脱去隔离衣后立即洗手
隔离衣
接触血液、体液、分泌物等传染性物质时应戴口罩及护目镜
面罩、护目镜、口罩
手套
洗手
接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套，在两个病人之间一定要更换手套，手套不能代替洗手
在医疗活动前后等情况都要认真洗净双手
14.医院感染流行、暴发报告与调查、控制流程
实施部门
院感部
流程编号
YG-014
流程
单元
院感部
节点
A
主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院院感部开展理性病学调查与控制工作，并予以人力、物力和财力的保证
传染病在医院内传播，按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定进行报告
证实出现医院感染流行时，医院在24小时内报告所在地卫生局和所在地医院感染管理质量控制委员会，及属地卫生行政部门
出现医院感染流行趋势时，院感部应在24小时内报告主管院长，并通报医务部等相关部门
及时报告
加强医院感染流行及暴发的管理
总结报告
对暴发调查进行总结报告，描述暴发、敢于措施和效果，总结参与调查的每个成员的贡献，同时制定建议预防类似暴发再发生
制定资料收集表格
实施控制措施
交流沟通
分析调查资料，描述感染病例发生的科室、人群、时间分布；分析流行或暴发的原因，推测可能感染源、感染途径或因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断，及时将最新信息与医院管理者和公共卫生行政部门进行交流，对某些病例还应公布于众
建议并且检验假设
制定和组织落实有效控制措施，包括对病人做适当治疗、进行正确的消毒处理、必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等
包括发现暴发的潜在暴露（类型和途径），并采用统计学方法检测假设，如病例对照研究
描述暴发
描述性分析结束时，形成感染类型的假设（外源性、内源性）；暂定发现感染来源和途径；建议和实施初步的控制措施
描述包括人群、地点、时间。
病例描述还包括其他特征，如性别、年龄、入院日期、从其他病房转入等
其他可能相关的资料，包括对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查
包括临床资料，如症状和体征的出现、与暴发有关的临床特征的频率和持续时间、治疗、器械的使用等
包括人口统计学特征，如年龄、性别、入院原因、主要诊断、既往手术日期、入院前抗微生物药物的使用等
检查初步信息可能的感染病例、可利用的微生物学检查、问题的严重程度和人群、地点、时间的三间分布的统计学资料，证实是否发生了暴发。
通知发生问题的科室，建立调查小组，并指定其职责和范围
根据国家已有的诊断标准进行定义
定义感染病例
制定计划
识别暴发
及早发现，找出暴发来源，减少传播
出现时积极采取相应措施
调查暴发
15.医务人员手消毒操作流程
实施部门
院感部
流程编号
YG-015
流程
单元
全体医务人员
节点
A
卫生手消毒
外科手消毒
医务人员手的消毒
消毒刷洗手臂法
先刷洗后消毒手臂法
各种治疗、操作前消毒
连续治疗和操作前消毒
接触传染病病人后手消毒
接触污染物品、微生物实验室操作后手消毒
在用肥皂流动水洗手的基础上，去无菌小刷接取洗手液涂擦手、臂，从指尖至肘上10cm，两手交替刷，包括指甲沟、指尖（间）、腕部等处，按顺序进行无遗漏地刷约2分钟
丢弃小刷，以无菌水冲洗干净后，另取无菌刷接取洗手液刷手、臂2分钟
无菌水冲洗干净后待干，或取无菌擦手巾擦干
取无菌刷接取肥皂液，按顺序无遗漏地刷洗手臂三遍，先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部、上臂下1/2段，每遍3分钟
每遍刷完用流水冲净，冲洗时，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部的水反流到手
刷洗完后，用无菌小毛巾有手向肘部擦干，手、臂不可触碰他物，如误触他物，必须重新刷洗
双手和前臂刷洗完毕，用无菌水冲洗干净，待自然干或无菌擦手巾擦干后，将胍类（氯已定等）-醇类（乙醇类）消毒液3~5ml涂擦于手和前臂，过1分钟左右晾干，然后戴上无菌手套
用抗菌皂液和流动水洗手，如手被感染性材料污染，应在使用消毒剂搓擦2分钟后，用流动水和皂液洗净并擦干
每接触以一个病人后都应用抗菌皂液和流动水洗手或用必泰-乙醇快速手消毒液搓擦2分钟
为特殊传染病人检查、治疗、护理之前，应戴一次性手套或无菌乳胶手套，每接触一个病人应更换一副手套，操作结束后用抗菌皂液及流动水洗手
若双手直接为传统病病人检查、治疗、护理或处理传染病人污染之后，应将污染的双手使用消毒液揉搓消毒2分钟后，再用皂液和流动水洗手
在接触污染源之前，应戴好一次性手套或乳胶手套，然手进行操作，操作后脱手套用皂液及流动水洗净
如手直接接触污染源，操作后应将被污染的双手用含醇或碘的手消毒剂搓擦2分钟后，再用皂液及流动水洗净
16.疑似输血传染病病例追溯处理流程
实施部门
输血科
流程编号
YG-016
流程
单元
血站（献血者）
输血科（医院）
节点
A
B
1
2
3
4
5
追踪相同血液用到其他病人目前情况
检验献血者目前是否是阳性
查看输血时的检测试验记录
基本确定传染途径与源头
分析病人在输血后到目前为止是否有其他感染途径或机会
查实输血前的传染病检测记录
发现疑似病人输血传染病（确认HIV/HCV等传染病）
17.供应室物品发放及下收下送工作流程
填写物品交接清单
实施部门
供应室
流程编号
YG-017
流程
单元
各科室
供应室
节点
A
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
发放人员负责督促科室
不在供应器材范围内的临时或急诊用物、特殊器材
提前电话通知供应室临时所需增加的用品、器材
每天对物品交换清单进行核算、登记
按时归还
派人员登记领取
严格执行借物制度，填写借物清单
超过有效期的物品必须重新包装灭菌，否则严禁发放
工作人员严格按照无菌区规定着装和行走
在供应器材范围内的用品，除不便携带者外
及时清洁消毒下送车
填写物品交接清单
与病房护士共同清点回收物品、器械
将回收的物品、器械及时送回消毒中心统一处理
根据临床科室需要发放物品、器械
各类物品按类装车，放置整齐，每日定时送至科室
分管下送人员领取、登记
准备物品交接清单，核对单据
提前准备好科室常用及临时增加的所需用品、器材
根据供需情况及时调整物品种类和基数
每日检查灭菌物品数量、有效期及容器筛孔关闭情况
18.供应室物品清洗工作流程
实施部门
供应室
流程编号
YG-018
流程
单元
下收工作人员
清洗工作人员
节点
A
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
交接回收物品
清点物品数量，填写物品交换清单
将回收物品放置待清洗处理区
将回收物品分类
将清洗好的物品送至待物品包装区
做好室内卫生保洁工作，每日空气消毒
清洗机工作完毕及时关闭电源，每日做好清洗机的保养工作
超声波清洗
清洗器清洗
手工清洗
根据物品清洗质量标准清洗，保证清洗质量
水洗、酶洗
选择相适应的清洗方法
按器械类别、性能、消毒方式进行分类
普通医疗器械用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟
特殊医疗器械用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟
19.供应室物品包装工作流程
实施部门
供应室
流程编号
YG-019
流程
单元
清洗工作人员
包装工作人员
节点
A
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
交接已清洗物品物品
清点物品数量，填写物品交换清单
将回收物品放置待包装处理区
及时烘干清洗消毒后的各类物品
存放至储物架，待科室领用
外包贴化学指示胶带
按照规范放置包内指示卡
外包标记清楚：
注明品名、灭菌及失效日期
不得长时间放置，防止再污染和热源污染
及时对已包装好的物品做灭菌处理
将烘干的物品分类放置
包装要求：
包装大小应符合灭菌设备要求；严格执行一用一包装原则；按照各种治疗包基数配制
实行一人配制，一人核对制度
核查，签字确认
分类包装
完整无损方可使用
检查各种包装材料
刀刃、关节处应去锈上油
各关节充分撑开
检查各器械的性能
20.供应室物品灭菌工作流程
实施部门
供应室
流程编号
YG-020
流程
单元
灭菌工作人员
节点
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
查找原因，重新灭菌
分类放入无菌物品储存柜内待用
关闭容器筛孔，出锅
不合格
合格
检查指示胶带的变色情况
记录每个灭菌周期的关键数据
发现问题及时采取措施解决
随时观察各项参数：
时间、温度、压力、浓度
根据灭菌物品的类别选择不同的灭菌程序
同类物品同锅次灭菌
将待灭菌物品按消毒规范要求摆放在灭菌器内
如是预真空压力蒸汽灭菌器，每日第一次使用需做B-D试验
每日清洁灭菌器，每月维护、保养一次
使用前检查灭菌器的性能
21.1压力蒸汽灭菌效果监测流程
实施部门
院感部
流程编号
YG-021-1
流程
单元
供应室
节点
A
再次测试直至变色均匀一致
检查失败原因
如果变色不均匀，表示
升级会员 