安全工程师考试の《案例分析》模拟练习2.docx
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安全工程师考试の《案例分析》模拟练习2
2013年安全工程师考试の《案例分析》模拟练习
（2）
案例一：
某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花，在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复，同意该厂恢复生产，并与当地政府签定了安全生产责任书。
2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升钭长约60米，垂直高度30多米，上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区，卷扬机于2002年10月初建成投入使用。
该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。
当地公安部门在2002年11月1日对该厂检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。
法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制订了制度并告知全厂职工，违者罚款。
A还以书面形式向公安部门作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。
但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾经多次利用卷扬机来搬运过黑火药，A对此视而不见。
2003年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了2辆5吨解放牌货车。
23日上午，一辆车载4吨黑火药和1吨高氯酸钾，另一辆装载约7吨的烟花材料。
B负责押运。
车抵达后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长C指派3名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊蓝提升到上工区。
为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。
未经专业培训的D操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。
卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。
第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡，2人重伤、20人轻伤。
根据上述事故案例回答下列问题：
1.请确定这起事故的性质，并说明理由。
这起事故是一起责任事故。
（理由要点可从"三违"现象严重中展开说明，下面的原因分析也有相关说明）
2.请分析这起事故的原因。
直接原因（主要从与事故发生直接相关的人的不安全行为和物的不安全状态展开来讲，讲述内容必须利用材料中所给内容直接回答问题）：
企业采用未经专业检测检验机构检测合格的自制的卷扬机，擅自提升烟花爆竹药料和货物;值班管理人员D违法违规操作卷扬机提升高氯酸钾和黑火药，并在提升运行过程中已发生了二次吊篮下滑的故障后，没有及时采取检查、修理、停运等措施，而是继续冒险蛮干，违法违章操作，导致了事故的发生。
事故的间接原因：
（1）企业违反《安全生产法》第二十九条"安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。
生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正运转。
维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字"的规定，在卷扬机安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修6个环节均没有严格依法履行自己的职责;
（2）安全管理混乱，制度虚设。
在公安部门检查下达书面整改意见后，法人代表A作出书面承诺，制订了制度，但是未能履行承诺和遵守规章制度，"三违"现象严重;
（3）未能按照《安全生产法》第二十三条"生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业"的规定，未履行企业特种作业人员持证上岗制度;
（4）职工安全意识低，素质差。
企业的制度已告知全厂职工，卷扬机决不运载药料和人，在事故当天20多名职工对企业的违法违规行为和事故征兆无一人制止或者提出异议。
（5）安全监督执法的公安部门未能正确履行监管职责，对安全评价机构提出的，自制卷扬机必须通过有关部门检验鉴定合格，方可作用的建议，在企业作出书面保证不采用机械方式搬运药料和人的承诺后，认可了企业违规行为。
3.写出有关责任人的错误事实。
（1）企业法人代表A。
A是企业安全生产的第一责任人，企业安全生产责任不落实，管理混乱，特别是对卷扬机的设计、制造、安装、使用、检测、维修，特种作业人员的培训没有按照法律法规的规定要求去做，严重违反了国家法律法规和技术标准，对这起事故负有主要领导责任。
（2）副厂长C。
违法违规指挥司机将车开至卷扬机下工，指派工人违章作业，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区，对这起事故负有直接领导责任。
（3）厂方安全负责人B。
主管企业的安全生产工作，对企业的安全生产管理混乱，没有听取安全评价机构的建议，不向法人代表A提出建议，企业习惯性违法违规视而不见，制止不力，工作失职，对这起事故负有直接领导责任。
（4）值班管理人员D。
违法违规无证作业，发现事故征兆没有及时采取措施，仍冒险蛮干，是这起事故的直接责任者。
（5）另一辆超载车司机。
违规超载运输，与本事故关系不大，对本次事故没有责任。
（6）公安部门若干人（主管领导、2002年11月1日检查人员、主管人员等）。
虽然以书面的形式下达了整改意见，但是对于企业法人代表A的口头和书面的承诺，表示了认可，是在明知企业违法的情况下监督执法不力，对这起事故负有重要的管理责任。
备注
企业发生的事故，在很大原因上在于：
企业的盲目追求效益;安全投入不足;
幕后钱、权交易现象较为严重，造成主管部门、领导部门的监管不力;
4.请根据这起事故的特点，提出整改（防范）措施。
（1）加强职工的安全培训教育，提高职工的安全意识，形成自觉抵制违法违章指挥、违法违章作业、违反劳动纪律的行为。
要严格特种作业人员专业培训持证上岗制度，对不符合规定的，决不能上岗作业。
（2）要认真贯彻落实《安全生产法》等法律法规的规定，坚持"安全第一，预防为主"的方针，切实解决严不起来，落实不下去的问题。
完善各项规章制度，明确安全生产责任制，形成一级抓一级，一级对一级负责的责任体系。
（3）严格安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废制度，严格安全设备经常性维护、保养，并定期检测的制度，凡不符合国家标准或者行业标准的安全设备以及国家明令淘汰的设备必须依法停止使用。
（4）加强安全生产的监督执法，依法查处违法违规的行为。
行政执法要公正、公平、公开，对法律法规已作出明确规定的，不能网开一面，更不得听信保证，对检查出来的事故隐患要一查到底，跟踪落实情况，直到消除事故隐患为止。
（5）完善重大危险源的监督管理制度，切实开展好重大危险源的普查、登记、分级、建档、监测、监控，以及事故应急预案的建设，做到防范在先，科学决策，强化管理
案例二：
某民营化工企业主要产品为日光油漆。
其生产车间和库房中的主要原料和辅料有甲苯、二甲苯、甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸丁酯、苯乙烯等。
生产车间与库房的耐火等级均为二级，二者间距为10m。
原料和产品用机动车运输。
另有冬季取暖的燃煤锅炉一台，锅炉房邻近库房一侧，与库房间距为4m，其耐火等级为三级。
企业原有从业人员11人，今年初招聘从业人员甲，共有从业人员12人。
企业未设安全生产管理机构和专职安全生产管理人员，由技术员兼职安全生产管理人员。
（1-3题为单选，4-7为多选）14分
1.根据《危险化学品安全管理条例》，该企业应当对其生产、储存装置每（ ）进行一次安全评价。
A.半年
B.一年
C.两年
D.三年
E.四年
答案：
C
2.根据《建筑设计防火规范》（GBJ-87），该企业燃煤锅炉房的火灾危险性为（ ）。
A.甲类
B.乙类
C.丙类
D.丁类
E.戊类
答案：
D
3.该企业新招聘从业人员甲应该接受的岗前安全培训时间不得少于（ ）。
A.16学时
B.24学时
C.32学时
D.48学时
E.72学时
答案：
E
4.该企业库房可能发生的事故有（ ）
A.甲苯火灾
B.甲苯爆炸
C.甲苯中毒
D.甲苯窒息
E.二甲苯中毒
答案：
ABCE
5.根据该企业安全生产状况，下列说法正确的有（ ）
A.该企业从业人员人数小于300人，所以可不设安全生产管理机构和专职安全生产管理人员
B.该企业属于危险化学品生产企业
C.该企业已满足了取得安全生产许可证应具备的条件
D.该企业的生产车间存在火灾、爆炸的危险性
E.该企业安全生产许可证应由县级人民政府颁发
答案：
BD
6.如果该企业的甲苯储罐发生火灾，可用予灭火的灭火器包括（ ）。
A.水灭火器
B.泡沫灭火器
C.干粉灭火器
D.二氧化碳灭火器
E.卤代烷灭火器
答案：
BCDE
7.该企业不符合法律法规的现象有（ ）
A.生产车间耐火等级为二级
B.库房耐火等级为二级
C.锅炉房与库房间距为4米
D.锅炉房耐火等级为三级
E.仅设兼职安全生产管理人员
答案：
CDE
案例三：
某建筑企业，企业经理为法定代表人，没有现场安全生产管理负责人。
该企业在其注册地的某项施工过程中，甲班队长在指挥组装塔附件没有严格规定把塔吊吊臂的防滑板装入燕尾槽中并用螺栓固定，而是用焊接将防滑板点焊死。
某日甲班作业过程中发生吊臂防滑板开焊、吊臂折断脱落事故，造成3人死亡、l人重伤。
这次事故造成的损失包括：
医疗费用（含护理费用）45万元，丧葬及抚恤等费用60万元，处理事故和现场抢救费用28万元，设备损失200万元，停产损失l50万元。
根据以上场景，回答下列问题（共16分，每小题2分，l～3题为单选题，4～8题为多选题。
请将正确选项对应的字母填写到题干上的括号内）：
1.此次事故的主要责任人为（ ）。
A.企业经理
B.现场安全生产管理负责人
C.与此次事故有关的甲班作业人员
D.甲班队长
E.甲班队员
答案：
D
2.根据上述情况描述，此次事故的直接经济损失为（ ）。
A.45万元
B.105万元
C.133万元
D.333万元
E.483万元
答案：
D
3.根据《企业职工伤亡事故分类》（GB6441.86），该起事故的类别应为（ ）。
A.物体打击
B.机械伤害
C.起重伤害
D.车辆伤害
E.其它伤害
答案：
C
4.根据《建筑工程安全生产管理条例》，以下说法正确的有（ ）。
A.该企业所在行政区的县级以上人民政府负责安全生产监督管理的部门，对该企业的建筑工程安全生产工作实施行业监督管理
B.该项工程应取得施工许可证
C.对建筑工程安全生产违法行为可以实施罚款的处罚
D.建筑企业应当为本企业所有人员办理意外伤害保险
E.甲班队长应取得《特种作业操作资格证书》
答案：
BCE
5.此次事故发生后，组成事故调查组的部门和单位应包括（ ）。
A.地市级安全生产监督管理部门
B.工程监理单位
C.地市级公安部门
D.县级环保部门
E.县级工会
答案：
AC
6.根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86），该起事故的直接原因包括（ ）。
A.私自改装、使用不牢固的设施
B.塔吊司机作业时未加注意
C.现场安全生产管理不到位
D.塔吊吊臂防滑板开焊
E.安全生产资任制不健全
答案：
AD
7.根据《特种设备安全监察条例》和该企业的情况，下列说法正确的有（ ）。
A.塔吊设计文件应经安全生产监督管理部门组织的专家鉴定方可用于制造
B.该企业塔吊安装后应经检测检验机构进行监督检验方可使用
C.该企业应制定塔吊的事故应急措施和应急救援预案
D.此次事故发生后，企业应及时向特种设备安全监督管理部门等有关部门报告
E.该企业在申请办理有关特种设备行政审批事项时，特种设备安全监督管理部门应在40日内办理完成（30）
答案：
BCD
8.针对此次事故，下列说法正确的有（ ）。
A.按照工矿商贸企业的事故调查分级原则，此次事故属于一般死亡事故
B.按照工矿商贸企业的事故调查分级原则，此次事故属于重大事故
C.在向受伤未愈的相关人员调查取证时，交谈取证最长时间不得超过2小时
D.此次事故调查报告应包括该企业的基本情况
E.此次事故是一起责任事故
答案：
DBE
案例四：
某县一化工厂有生产科、技术料、销售科、安全科和工会等。
2006年5月3日，该厂氨气管道发生泄漏，3名员工中毒。
在事故调查时，厂长说：
因管道腐蚀造成氨气泄漏，为不影响生产，厂里组织了几次在线堵漏，但未成功，于是准备停车修补;生产副厂长说：
紧急停车过程中，员工甲未按规定程序操作，导致管道压力骤增、氨气泄漏量增大，采取补救措施无效后，通知撤离，但因撤离方向错误，导致包括甲在内的现场3名员工中毒;员工甲说：
发现泄漏后没多想，也没戴防护面具就进行处理，再说厂内的防护面具很少而且很旧了，未必好用;员工乙说：
当时我是闻到气味,感觉不对才跑的，可能是慌乱中跑的方向不对，以前没人告诉过什么情况该往哪跑、如何防护，现在才知道厂里有事故应急救援预案;安全科长说：
编制事故应急救援预案是厂下达给安全科的任务，由安全科员工组成编制组，预案经我审查后，由生产副厂长签发。
事故调查人员调查确认厂长、生产副厂长、员工甲、员工乙和安全科长所说情况基本属实，并发现预案签发人为已调离该厂的原生产副厂长，签发日期为2005年7月8日，预案没有在属地负责安全生产监督管理的部门备案。
根据以上场景，回答下列问题（共22分）：
1.按照应急准备要素的要求，指出该厂在应急准备工作中的不足。
（1）员工应急教育、培训不足;
（2）预案应急演习不足;
（3）应急救援器材不足;
（4）未确保应急救援器材有效;
（5）应急组织权限不明确。
2.指出该厂在预案编制和预案管理中存在的问题，并提出改进建议。
（1）不应只由安全科员工组成预案编制组。
建议：
预案编制组由下列部门及其相关人员组成：
生产科、技术科、安全科和工会
（2）预案不应只由安全科长一人审查。
建议：
组织与应急有关的各部门对预案进行评审，也可邀请专家评审
（3）预案不应由副厂长签发。
建议：
预案由厂长签发。
（4）发布后预案宣传不够，员工不了解。
建议：
向员工进行宣传并进行必要的演习。
（5）预案没有及时更新。
建议：
厂有关情况发生变化时，应及时更新预案。
（6）预案没有按有关规定报属地安全生产监督管理部门备案。
建议：
预案报属地安全生产监督管理部门备案。
3.结合此次氨气泄漏事故，说明该类应急救援预案中人员紧急疏散、撤离应包括的内容。
（1）事故现场人员清点，撤离的方式、方法
（2）非事故现场人员紧急疏散的方式、方法;
（3）抢救人员在撤离前、撤离后的报告;
（4）周边区域的单位、社区人员疏散的方式、方法。
案例五：
某甲醇生产企业，生产原料为天然气。
甲醇成品用企业自备的l0台载重量为20t的槽罐车运输。
在距离生产区1500m处另有甲醇罐装站，站内有6个单个储量l5t的储罐和6个装车台，另有l个4m高钢制移动平台，工人可登上该平台开展日常维护作业。
灌装作业由人工操作完成。
站区避雷装置、防火标志及消防设施齐全。
在灌装站内划定了黄色警戒线。
所有槽罐车都接要求安装了防静电装置和防火罩。
根据以上场景.回答下列问题（共22分）：
1.根据《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》（安监管协调字[2004]56号），指出该企业申报的重大危险源并说明理由。
（1）槽罐车：
甲醇量≥20t
（2）灌装站或储罐甲醇量≥120t
2.根据《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86），指出灌装站可能发生的事故类别并说明引发的原因。
（1）车辆伤害：
甲醇运输车辆出入地面指挥不当、车辆之间碰撞;
（2）火灾：
甲醇泄漏或挥发遇静电火花、雷击、金属部位撞击、违章动火、电气火花、电子仪器火花等;
（3）高处坠落：
操作人员上下操作台或操作台日常维修费等;
（4）其他爆炸：
甲醇泄漏或挥发遇静电火花、雷击、金属部位撞击、电气火花，电子仪器火花等;
（5）中毒和窒息：
甲醇挥发造成操作人员中毒
（6）触电：
电气设备漏电、雷击等
3.从安全技术和安全管理的角度，指出该灌装站应采取的事故预防措施。
（1）运输车辆出人现场设专人指挥;
（2）使用防爆电器;
（3）禁止明火;
（4）采取防静电措施;
（5）保证避雷装置有效;
（6）保证汽车防火罩有效;
（7）禁止产生火花;
（8）易燃易爆气体泄漏报警;
（9）平台满足防护要求;
（10）配齐防护用品;
（11）健全规章制度;
（12）加强人员培训;
（13）安全标识清楚;
（14）确保各项制度贯彻执行;
（15）加强现场巡检;
（16）加强外部人员管理。
案例六：
某厂有机械加工车间、喷漆车间、锅炉房以及厂内油库等。
机械加工车间有:
加工机械7台（套）,额定起重量2.5t的升降机1台，额定其重量1.5t、提升高度2m的起重机1台，叉车2台。
喷漆车间有：
调漆室、喷漆室、油漆临时储藏室、人员休息室等。
锅炉房有2台出口水压0.4MPa（表压）、额定出水温度149℃、额定功率28MW的锅炉。
厂内油库有3t的汽油储罐1个及其他配套的加油设备。
2005年12月3日7点30分（8点正式上班），机械加工车间起重工小李做好了起吊准备，在其他人未到场的情况下开始了吊装作业。
7点45分，小陈进入机械加工车间，未走行人通道进入吊装作业区，被起吊的钢件撞成重伤，小李慌忙停止吊运。
根据以上场景。
回答下列问题（共26分）：
1.指出该厂可能发生爆炸的装置、设备、场所有哪些?
说明爆炸的性质。
（1）调漆室：
化学性爆炸
（2）喷漆室：
化学性爆炸
（3）调漆临时储藏室：
化学性爆炸
（4）锅炉：
物理性爆炸
（5）油库或油罐：
化学性爆炸
2.根据《特种设备安全监察条例》，简要说明该厂特种设备使用应遵守的安全规定。
（1）保证特种设备的安全使用;
（2）使用符合安全技术规范要求的特种设备;
（3）按规定在使用前或投入使用后登记;
（4）建立特种设备安全技术档案;
（5）按规定作好特种设备的维护保养;
（6）按规定作好特种设备的检验检测;
（7）及时消除事故故障;
（8）按规定进行特种设备的报废注销;
（9）编制特种设备应急救援预案;
（10）设置安全管理机构或者配备专职、兼职的安全管理人员;
（11）作好使用前的试运行和例行检查;
（12）做到特种设备作业人员的持证上岗;
（13）做好特种作业人员的安全教育与培训。
3.指出此次事故调查组应由哪必成员构成。
本（厂）单位（1分）的安全（1分）、生产（1分）、技术（1分）等有关人员以及本单位工会代表（1分）
4.简要写出此次事故的事故调查报告。
（1）事故发生时间：
2005年12月3日
（2）事故发生地点：
机械加工车间
（3）事故过程描述
（4）事故受害人：
小陈
（5）事故类别：
重伤事故
（6）事故类型：
起重伤害
（7）事故性质：
责任事故
（8）事故责任者：
小陈或小李或小陈与小李
（9）事故直接原因：
①开动、关停机器时未给信号;②在起吊物下作业、停留
（10）事故间接原因：
未按照操作规程作业
（11）建议措施：
加强教育培训，增强安全意识
案例七：
某乡办煤矿设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。
立井开拓，中央边界式通风。
该矿矿长和特种作业人员无证上岗。
"三违"现象严重。
没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。
该矿井下物料及灭火器材存放混乱;一贯使用煤面和煤块封堵炮孔;用电缆明接头放炮的现象时有发生。
该矿煤尘具有爆炸性。
井下没有防尘洒水设施，也没有采取防尘措施，造成井下煤尘积存。
X年X月X日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。
由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。
14时班共下井72人。
南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。
15时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。
17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。
瓦斯检测员空班漏检。
北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地的引脚线被拖动的电缆明接头接触引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。
共死亡26人，伤10人。
1.试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因;
直接原因：
a.人的不安全行为内容：
（1）工作状态下矿工未开启矿井主扇和局扇风机，致使井下通风不良，造成瓦斯局部积聚;
（2）矿工存放电雷管不当，电缆接头采用明接头，以致在拖动电缆明接头碰到电雷管脚线引起雷管爆炸（即点火源），进而导致瓦斯煤尘爆炸。
b.物的不安全状态
（1）井下通风不良，瓦斯局部积聚;
（2）矿井无防尘措施，致使井下煤尘积存;
间接原因：
（1）该矿安全管理不足，表现在许多方面，如：
安全管理制度不健全，如没有班前会和交接班制度等;三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等;井下物料放置混乱;该矿从矿主到工人的安全意识和安全管理水平均不高，反映出安全教育培训不足等。
（2）该矿矿长和特种作业人员（包括瓦斯检查员）不具备安全资质，违反《矿山安全法》、《安全生产法》、《煤矿安全规程》的有关规定;
（3）瓦斯检查员玩忽职守，空班漏检;
（4）主管部门和安全监察部门监管不力。
2.根据《安全生产法》提出初步处理建议;
（1）法律责任
根据《安全生产法》第81条、第90条，依据事实、情节，追究该矿主要负责人、相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任;
（2）行政处罚与责任追究
根据《安全生产法》第82条、93条，对该矿进行行政处罚;
当地安全生产监督管理部门和煤矿安全监察部门监管监察不力，没有及时制止矿长和特种设备作业人员无证上岗的违法行为，应追究行政责任。
3.提出防止同类事故措施建议。
（1）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿;
（2）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查;
（3）加强煤矿安全管理，包括建立健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行;
（4）加强矿山企业主要负责人及所有从业人员的安全教育培训，矿长和特种作业人员应依法取得资格证，方可上岗;
（5）加强矿井通风、瓦斯管理，采取洒水防尘措施，防止瓦斯积聚和煤尘积存;
（6）加强火工品和电气设备管理，杜绝电缆使用明接头现象。
备注：
（1）～（4）为套话，怎么答都没什么问题，一般来说发生事故的整改措施都能包括这些方面。
（5）、（6）是针对物的不安全状态提出的具体安全技术措施。
案例八：
X年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。
使该工段414m2厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂厂房部分倒塌，两个厂房内设备、管线全部损毁。
并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。
液氯工段当班的8名工人当场死亡。
更为严重的是爆炸后氯气扩散7公里，由于电化厂设在市区，与周围居民区距离较近，事故共导致千余人氯气中毒，数人死亡。
直接经济损失若干。
初爆炸的1只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。
由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒罐装置，致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中，这属于违章行为。
而且在送来此钢瓶时也未向充装单位声明情况，留下重大事故隐患。
负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行检查和清理，就进行液氯充装。
充装时，钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应，温度、压力升高，致使钢瓶发生爆炸，并导致周围钢瓶相继爆炸，造成严重后果，影响恶劣。
经调查：
双方工人均未经特种作业人员培训和考核。
当地政府和化工厂均没有事故应急救援预案或措施。
1.试根据上述材料，分析该起事故的直接原因和间接原因;
直接原因：
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