第九章 消化系统疾病2.docx

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第九章消化系统疾病2

第九章消化系统疾病

第九章消化系统疾病一、消化系统标本的观察方法消化系统包括消化管和消化腺两部分，消化管包括食管、胃、小肠及大肠。

观察时首先确定是何部位，再观察其外形大小，由里及表观察黏膜、肌层及浆膜。

黏膜面注意颜色、厚度，有无充血、出血、坏死、溃疡、假膜等；浆膜面注意颜色、光泽、有无渗出物及增厚，与相邻器官有无粘连，若有异常改变，应注意病变的部位、大小、形状、颜色及相连肌壁的改变。

如果标本带有淋巴结，则要注意其数量、大小、硬度、切面及颜色等特点。

组织切片主要观察消化管各层有无变性、坏死、充血、出血、渗出、增生及其他异常。

肝脏正常呈红褐色，表面光滑，平均体积为25cm12cm9cm，平均重量约1200-1500g。

观察时注意肝脏颜色，体积，包膜有无渗出物、增厚或粘连，肝表面是光滑还是呈结节状。

若有结节要注意结节的数量、大小、颜色、分布。

观察切面时注意结构是否正常，颜色有何改变，有无充血、出血、坏死、囊腔或结节。

若有结节则要注意结节大小、分布、颜色、质地、边界有无继发改变等。

肝脏组织由肝小叶组成，小叶中心有中央静脉，肝细胞索围绕中央静脉呈放射状排列，肝细胞索间有肝窦。

小叶间可见汇管区，内有小叶间胆管、小叶间静脉、小叶间动脉、淋巴管及神经纤维。

围绕汇管区的肝细胞呈立方状，排列整齐，称界板。

观察肝组织切片时注意小叶结构是否存在，肝细胞索排列有无紊乱，界板是否整齐，肝细胞有无变性、坏死、增生或癌变，有无淤胆及炎性渗出。

汇管区有无扩大，胆管有无扩张、增生，血管有无改变，有无结缔组织增生，被膜有无增厚或炎性渗出。

二、目的要求1.掌握消化性溃疡的病变特点、并发症及临床病理联系。

2.掌握病毒性肝炎的基本病变及各型肝炎的病变特点。

3.掌握肝硬化的病变特点及临床病理联系。

4.熟悉慢性胃炎的病变特点及对机体影响。

5.熟悉各型阑尾炎的病变特点及临床病理联系。

6.熟悉各型食道癌、胃癌、大肠癌、原发性肝癌的病变特点及后果。

7.熟悉消化性溃疡和溃疡性胃癌的肉眼区别。

三、实习内容大体标本和切片观察、病例讨论及观看录像。

大体标本组织切片食道疾病食道癌食道鳞癌胃疾病慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性肥厚性胃炎慢性肥厚性胃炎胃消化性溃疡胃消化性溃疡十二指肠溃疡胃管状腺癌早期胃癌胃印戒细胞癌进展期胃癌肠道疾病急性蜂窝织炎性阑尾炎急性蜂窝织炎性阑尾炎直肠绒毛状腺瘤直肠绒毛状腺瘤结肠息肉病结肠腺癌结肠癌肝疾病急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎门脉性肝硬化急性普通型肝炎坏死后性肝硬化慢性普通型肝炎胆汁性肝硬化门脉性肝硬化原发性肝癌坏死后性肝硬化胆汁性肝硬化肝细胞性癌胆囊疾病慢性胆囊炎慢性胆囊炎胰腺疾病胰腺癌胰腺癌四、大体标本、组织切片观察要点

（一）食道癌基本病变要点1.肉眼形态：

1）肿瘤常发生于中下段。

2）肿瘤呈溃疡型、蕈伞型、髓质型或缩窄型。

3）肿瘤表面有出血、坏死和溃疡形成，周边凹凸不平，边界不清。

（2）组织学形态鳞癌最多见，腺癌、未分化癌少见。

标本观察病史：

男性，56岁。

咽下梗噎感2年，进行性吞咽困难半年。

因不能进食，极度消瘦，恶病质死亡。

大体标本：

（图9-01a、b）（a）食道粘膜面见一溃疡形肿物，外形不整，周边隆起，底部不平，有出血、坏死。

（b）食道粘膜可见一菜花样肿物突出腔内，表面有出血、坏死和中央浅溃疡形成，周边凹凸不平，边界不清。

组织切片：

（图9-02）食道高分化鳞癌，癌细胞排列成不规则的巢状，部分癌巢中央可以见到角化珠。

（二）胃疾病1.慢性萎缩性胃炎基本病变要点

（1）肉眼形态1）病变主要在胃窦部或胃体部，呈灶性或弥漫性分布。

2）病变胃粘膜萎缩变薄，皱襞变平或消失，颜色灰白，粘膜下血管透见。

（2）组织学形态1）胃粘膜变薄，固有腺体萎缩、稀疏。

2）部分腺体可见肠上皮化生。

3）固有膜可见淋巴细胞、浆细胞浸润，并有淋巴滤泡形成。

标本观察病史：

男性，62岁。

上腹胀痛30余年，进行性消瘦、贫血10年。

因肺炎伴感染性休克死亡。

大体标本：

（图9-03）注意观察胃粘膜颜色，皱襞，粘膜下血管，病变部位和范围。

组织切片：

（图9-04a、b）观察粘膜腺体萎缩程度，炎性细胞浸润多少，肠上皮化生。

2.慢性肥厚性胃炎基本病变要点

（1）肉眼形态胃底及胃体部粘膜增厚，皱襞肥大、变宽，似脑回。

（2）组织学形态粘膜腺体增生、肥大、变长，假幽门腺化生。

标本观察大体标本：

（图9-05）注意观察粘膜皱襞改变及粘膜厚度。

组织切片：

（图9-06a、b）注意观察粘膜厚度、增生成分、有无化生。

3.消化性溃疡基本病变要点

（1）肉眼形态1）溃疡好发于胃窦部或十二指肠球部。

2）椭圆形，直径2.5cm。

3）边缘整齐，不隆起。

4）溃疡较深，底部平坦。

5）溃疡周边粘膜呈轮幅状向中央集中。

（2）组织学形态1）粘膜有溃疡形成，深达肌层。

2）溃疡底自表面向深部可以见到四层结构，即：

渗出层、坏死层、肉芽组织层和瘢痕层。

3）瘢痕组织内可见管壁增厚的小动脉及创伤性神经纤维瘤。

4）溃疡周边粘膜组织可见慢性炎症及肠上皮化生。

（1）胃消化性溃疡标本观察病史：

男性，38岁。

反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气18年，进食后加重，经常排黑便，呕血二次。

钡餐透视显示胃窦部小弯侧见一龛影，突出于胃轮廓之外。

行胃大部切除术。

大体标本：

（图9-07）溃疡位于胃窦部，呈椭圆形，直径2cm，边缘整齐，不隆起，溃疡较深，底部平坦，表面覆有脓性渗出坏死物，溃疡周边粘膜呈轮幅状向中央集中。

组织切片：

（图9-08a、b）①观察溃疡底部四层病变结构特点。

②观察溃疡周围粘膜的变化。

溃疡处正常胃粘膜结构消失，自表面向深部可以见到四层结构：

（1）渗出层：

由不等量的急性炎性渗出物如嗜中性白细胞和纤维素等构成；

（2）坏死层：

由坏死的细胞、组织碎片和纤维蛋白样物构成凝固性坏死物质；（3）肉芽组织层：

由新生的毛细血管、纤维母细胞和炎细胞构成；（4）瘢痕层：

纤维性瘢痕组织内可见管壁增厚的小动脉。

溃疡周边粘膜组织可见急、慢性炎细胞浸润，及粘膜肌层与肌层的粘连。

思考：

该病变可发生哪些并发症。

（2）十二指肠溃疡大体标本：

（图9-09）自己观察描述。

4.胃癌

（1）早期胃癌基本病变要点1）肉眼形态①病变限于粘膜层及粘膜下层。

②主要有三种类型：

隆起型、表浅型、凹陷型。

2）组织学形态①以管状腺癌最多见。

②癌组织只局限于粘膜层或粘膜下层。

标本观察大体标本：

（图9-10a、b）观察病变部位、范围、形状，判断为哪型。

（a）左下角近幽门部有两个灰白色直径约1cm的息肉状肿物，无蒂，两肿物之间有几个略隆起的灰白色病灶,为I型。

（b）胃小弯侧近幽门部胃粘膜见大片不规则地图形表浅的凹陷，略低于周围粘膜,为IIc型。

（2）进展期胃癌基本病变要点1）肉眼形态①胃窦部小弯侧多见。

②主要有三种类型：

溃疡型：

火山口状，边缘隆起，底不平，直径2.5cm；息肉型：

肿物突向腔内；浸润型：

胃壁弥漫增厚，变硬─革囊胃。

2）组织学形态①腺癌多见。

②癌组织侵及胃壁各层。

标本观察病史：

男性，52岁。

上腹不适、疼痛8年，疼痛加重伴消瘦1年。

钡餐检查：

胃窦部小弯侧见一半月形龛影，位于胃轮廓之外，行胃大部切除术。

大体观察：

（图9-11a、b、c）（a）胃窦部可以见到一巨大溃疡，直径约6cm，形状不规则，边缘隆起，呈火山口状。

溃疡较浅，底部凹凸不平，有大量出血坏死物附着，溃疡周边粘膜皱壁粗大、紊乱。

（b、c）观察病变特点，判断属何种类型。

组织切片：

（图9-12a、b）观察分析癌组织学类型和浸润深度。

（三）肠道疾病1.急性蜂窝织炎性阑尾炎基本病变要点

（1）肉眼形态1）阑尾高度肿胀、增粗。

2）浆膜明显充血、并有脓性渗出物附着。

3）切面可见管腔狭窄，腔内充满脓性渗出物及粪石，管壁增厚。

（2）组织学形态1）阑尾腔内充满脓性渗出物及大量嗜中性白细胞。

3）阑尾壁各层可见大量以嗜中性白细胞为主的炎性细胞浸润，血管扩张充血，水肿。

2）部分粘膜上皮细胞脱落、坏死。

4）浆膜面及周围脂肪组织可见脓性渗出物，形成阑尾周围炎。

标本观察大体标本：

（图9-13）观察病变特点，分析其后果。

（参见第五章炎症）组织切片：

（图9-14a、b）自己观察描述。

（参见第五章炎症）2.肠腺瘤基本病变要点

（1）肉眼观察1）以结肠多见，单个或多个。

2）呈绒毛状、息肉状突向肠腔。

（2）组织学形态1）绒毛状腺瘤排列成乳头状或分枝状。

2）息肉状腺瘤排列呈管状。

标本观察

（1）直肠绒毛状腺瘤大体标本：

（图9-15）直肠粘膜可见大而广基的腺瘤，边界不清，表面呈绒毛状突起，因局部出血而呈红色。

组织切片：

（图9-16）粘膜表面可见大量的细长乳头状突起，乳头状中央为纤维血管束，表面被覆柱状上皮细胞可见轻度异型性。

（2）结肠息肉病大体标本：

（图9-17）结肠粘膜表面布满数百个大小、形态不一的小息肉，直径多在1cm以下，几乎不见正常肠粘膜。

3.大肠癌基本病变要点

（1）肉眼形态1）好发于直肠，其次为乙状结肠。

2）肉眼分四型：

隆起型、溃疡型、浸润型和胶样型。

（2）组织学形态1）腺癌多见。

2）癌组织侵及肠壁各层标本观察大体标本：

（图9-18）①观察肠管为哪段。

②观察病变特点，给其分型。

肠管粘膜可见一个肿物，突入腔内，表面凹凸不平，可见出血、坏死及溃疡，周边粘膜隆起，肠腔狭窄。

组织切片：

自粘膜层至浆膜层均可见到明显异型的腺体，腺体形状不规则，大小不一。

细胞层次增多，体积较大，细胞核大、深染。

（四）肝脾疾病1.病毒性肝炎

（1）急性普通型肝炎基本病变要点1）肉眼形态肝体积轻度增大，质软，黄疸型者呈黄绿色。

2）组织学形态①广泛肝细胞变性（胞浆疏松化和气球样变）②散在点状、灶状坏死及肝细胞凋亡。

③小叶内坏死灶及汇管区有少量炎细胞浸润。

标本观察病史：

男性，23岁。

肝区胀痛、乏力、食欲不振，厌油腻1周。

体格检查：

肝大、有触痛，ALT升高，HBsAg（＋），HBeAb（＋）。

组织切片：

①重点观察病变范围，肝细胞变性和坏死的特点和分布。

②炎细胞的类型和浸润部位，有无淤胆？

③有无增生性病变？

（图9-19a、b、c、d）肝细胞弥漫性水样变性，体积增大，胞浆淡染，呈疏松的网状（胞浆疏松化）；严重者呈气球样变。

可见数个嗜酸性变的肝细胞，体积变小，胞浆红染，呈强嗜酸性。

可见一个或几个均匀、红染的圆形小体，为嗜酸性小体。

少数肝细胞溶解坏死，被灶状浸润的炎性细胞代替，为点状坏死。

小叶内坏死区、汇管区可见淋巴细胞、单核细胞浸润。

坏死区周围，可见体积较大、核大深染或双核的肝细胞，为再生的肝细胞。

思考：

患者有何临床表现？

（2）轻度慢性肝炎基本病变要点1）肉眼形态肝体积增大，表面光滑。

2）组织学形态①肝细胞变性、坏死较轻。

②部分汇管区有碎片状坏死。

③汇管区和小叶内有炎细胞浸润。

④汇管区及其周围纤维组织增生，但小叶结构完整。

注意：

若为慢性乙型肝炎，有时可找到毛玻璃样肝细胞。

标本观察组织切片：

（图9-20）汇管区及肝小叶周边界板肝细胞坏死，被纤维组织和淋巴细胞代替，为轻度碎片状坏死。

与急性普通肝炎切片对比，二者在变性、坏死程度，坏死特点上有何不同？

特别注意汇管区改变。

该片诊断轻度慢性肝炎的依据是什么？

（3）中度慢性肝炎1）肉眼形态肝体积增大，表面光滑。

2）组织学形态①肝细胞变性、坏死较明显。

②有桥接坏死和中度碎片状坏死。

③汇管区和小叶内炎细胞浸润较明显。

④汇管区纤维组织增生，并形成纤维隔向小叶内伸展，小叶结构保留或紊乱，但无肝硬化。

标本观察组织切片：

（图9-21）中央静脉与汇管区之间肝细胞坏死，形成不规则条索状，伴纤维组织轻度增生和淋巴细胞浸润，为轻度桥接坏死。

①注意观察坏死的特点和程度。

②纤维化的特点及小叶结构是否保留。

③和轻度慢性肝炎的主要区别。

（4）重度慢性肝炎基本病变要点1）肉眼形态肝脏体积肿大，表面切面呈细颗粒状，质地较硬。

2）组织学形态①肝细胞变性、坏死较重且广泛。

②有重度碎片状坏死和广泛桥接坏死。

③肝小叶结构紊乱甚至假小叶形成。

④小叶周边与小叶内肝细胞坏死区形成纤维条索。

标本观察病史：

男性，34岁。

5年前曾患急性病毒性肝炎，治疗好转，以后经常出现乏力、肝区疼痛、厌油等症状，休息治疗后好转，最近症状加重，体检：

肝大，质稍硬，ALT增高，HBsAg（+）。

组织切片：

（图9-22）相邻肝小叶中央静脉之间、中央静脉与汇管区之间出现广泛的坏死，呈条带状。

①观察小叶结构是否完整？

②肝细胞坏死的特点、程度和范围。

③有无增生改变，什么增生？

（5）急性重型肝炎基本病变要点1）肉眼形态①肝脏体积显著缩小，重量减轻，质较软，被膜皱缩。

②切面呈黄色或红褐色。

2）组织学形态①肝细胞坏死严重而广泛。

②肝窦扩张充血、出血，Kupffer细胞增生、肥大，并出现吞噬现象。

③残留的肝细胞不见再生现象。

④小叶内及汇管区常有以淋巴细胞、巨噬细胞为主的炎细胞浸润。

标本观察病史：

男性，28岁。

肝区疼痛、乏力、黄疸5天，腹胀、皮下出血、神志恍惚2天，ALT明显升高，因呕血、便血、昏迷死亡。

大体标本：

（图9-23）观察肝脏体积、包膜、颜色有何改变。

（参见第五章炎症）组织切片：

（图9-24a、b）①以何种改变明显？

②病变呈弥漫性还是灶性分布？

③次要改变有哪些？

（参见第五章炎症）思考：

用肝脏的病变解释临床表现。

（6）亚急性重型肝炎基本病变要点1）肉眼形态①肝脏体积缩小，被膜皱缩。

②表面和切面呈黄绿色。

③病程长者应见到大小不等结节。

2）组织学形态①肝细胞大片坏死。

②肝细胞结节状再生。

③小叶结构破坏。

④小胆管增生并有胆栓形成。

标本观察病史：

女性，36岁。

15天前诊断为急性普通型肝炎，现病情加重，ALT明显升高，出现皮下出血、呕血、便血、腹胀、黄疸加重，昏迷，死亡。

大体标本：

（图9-25）肝被膜皱缩，切面黄绿色，可见土黄色坏死区与灰白色小岛状再生结节。

①肝脏体积、形态和颜色有何异常？

②与急性重型肝炎有何不同？

组织切片：

（图9-26a、b）①肝脏小叶结构被破坏。

②肝细胞大片坏死灶，小叶中央区重。

③小叶内外有炎细胞浸润。

④可见不规则肝细胞再生结节。

2.肝硬化基本病变要点

（1）肉眼形态1）肝脏体积显著缩小、重量减轻、质地变硬。

2）表面呈颗粒状或结节状。

3）切面结节大小不等，结节之间有灰白色纤维结缔组织间隔。

（2）组织学形态1）肝小叶结构破坏，假小叶形成及纤维组织增生。

2）假小叶内肝细胞排列紊乱，中央静脉无、偏位或多个。

3）假小叶之间的纤维间隔宽窄不一，有小胆管增生，假胆管出现，淋巴细胞浸润。

标本观察病史：

男性，41岁。

慢性病毒性肝炎12年，近日消瘦、乏力、腹胀，B超检查，腹水200ml，肝脏变小，有大小不等强回声团。

CT检查：

肝内有大小不等结节，CT值高，疑癌变。

AFP轻度升高。

（1）门脉性肝硬化大体标本：

（图9-27）肝体积缩小,质地变硬，表面结节状，大小较一致，直径0.5～1cm，结节之间界限清楚。

切面见灰黄色类圆形结节，结节之间为灰白色纤维间隔。

组织切片：

（图9-28a、b）肝脏正常小叶结构消失，增生的纤维组织将肝小叶分割成大小不等圆形、椭圆形的肝细胞团，即假小叶。

假小叶肝细胞排列紊乱，中央静脉缺如或偏位，肝小叶内的肝细胞可出现胞浆疏松化、脂肪变性，甚至小灶性坏死。

可见再生的肝细胞，核大深染或双核细胞。

纤维组织中可见增生的小胆管及淋巴细胞浸润。

（2）坏死后性肝硬化大体标本：

（图9-29）注意与门脉性肝硬化区别。

组织切片：

（图9-30）注意观察与门脉性肝硬化的组织学区别，分析临床表现有何不同？

（3）胆汁性肝硬化大体标本：

（图9-31）肝体积增大，黄绿色，表面平滑或细颗粒状，切面结节常不明显。

组织切片：

（图9-32）肝细胞内常有胆色素沉积，有羽毛状变性和坏死；毛细胆管淤胆、胆栓形成；汇管区胆管扩张，小胆管增生；纤维组织增生，但小叶结构破坏较轻。

3.原发性肝癌基本病变要点

（1）肉眼形态1）肝脏体积显著增大。

2）肝内可见大小不等灰白色结节，无包膜，分为巨块型、结节型和弥漫型。

（2）组织学形态1）以肝细胞性肝癌最常见，癌细胞呈多边形，排列成梁柱或片巢状，其间有扩张的血窦或毛细血管。

2）胆管细胞癌少见，为腺癌改变。

标本观察大体标本：

（图9-33a、b、c）①观察肝内主要病变特点。

②非主要病变区有何改变？

（a）肝脏体积明显增大，肝脏表面可见一个直径15cm的巨大结节，表面可见出血和坏死，质地较软。

（b、c）自己观察描述。

组织切片：

（图9-34）注意观察癌细胞形态及排列方式，与其它癌的区别，非癌区的肝组织有何改变。

（五）慢性胆囊炎（胆石症）标本观察大体标本：

（图9-35）胆囊体积增大，壁厚，绒状粘膜皱壁消失、变平。

胆囊内可见数枚黑色结石。

组织切片：

（图9-36a、b）（a）胆囊粘膜上皮轻度增生，罗－阿氏窦深达肌层，肌层增厚，各层均可见淋巴细胞浸润。

（b）黏膜固有层可见大量吞噬脂质的泡沫细胞。

（六）胰腺癌标本观察1.肉眼形态（图9-37）胰头与总胆管切面，胰头内可见黄白色实性肿物，界限不清；因梗阻胆总管扩张，呈绿色。

2.组织学形态：

（图9-38）低分化腺癌，在致密纤维间质中可见少数不规则腺样或实性癌巢，有少量炎性细胞浸润。

五、病例讨论病例一【病史摘要】患者，男性，36岁，因进食海产品后出现腹部不适1天，上腹部及脐周疼痛，伴呕吐、腹泻4小时，呕吐物为咖啡色胃内容物，腹泻为水样便，无脓血。

既往有胃溃疡病及阑尾炎切除病史。

体格检查：

体温36.8C，脉搏98次/分，呼吸18次/分，血压100/70mmHg。

腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠形及蠕动波，上腹部及脐周压疼，无反跳疼、肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，6～7次/分。

诊治经过：

患者入院后排稀水便两次，每次量超过200ml，经抗炎补液治疗后未见好转。

治疗中上腹部疼痛突然加重，并遍及全腹，血压下降为70／50mmHg，心率为120次／分，全腹压疼、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，腹腔穿刺可见黄色液体。

腹平片可见双侧隔下游离气体。

准备手术过程中患者突然呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。

【尸检摘要】大体检查：

腹腔可见大量黄绿色混浊液体，共计1250ml。

双侧隔肌位于第4、5肋间，肝脏下缘位于剑突下2.5cm，大网膜可见散在黄白色脓性渗出物，肠管浆膜面可见脓苔并粘连，部分肠管呈暗红色。

右侧手术瘢痕处大网膜组织轻度粘连。

小弯侧胃窦部胃壁可见一直径约1cm的圆形穿孔，边缘整齐（图9-39）。

胰腺周围与十二指肠轻度粘连。

显微镜检查：

穿孔处胃壁可见大量坏死渗出物、肉芽组织、纤维组织增生及瘢痕形成（图9-40）；浆膜亦可见大量纤维素及中性白细胞渗出（图9-41）。

网膜组织内可见大量中性粒细胞浸润。

【讨论】1.患者的死亡原因及发生机制。

2.疾病的发生、发展过程。

病例二【病史摘要】患者，男性，51岁，因间断性腹疼1个月入院。

查体：

T：

36.2C，P：

80次／分、R：

20次／分、BP:

120／80mmHg。

右上腹部轻压疼。

B超检查提示胆总管扩张、胰腺炎、胰体上方有囊实性肿物。

对症治疗后未见好转。

再次B超提示腹腔积液。

抽取积液化验，白细胞1／2视野，淀粉酶40000U/L。

行剖腹探查术，术后因多脏器衰竭死亡。

死亡诊断：

急性重症胰腺炎、感染性休克、多脏器衰竭。

【尸检摘要】双侧胸腔均可见淡黄色液体，左侧积液约300ml，右侧积液约250ml。

腹腔内可见血性液体约100ml。

打开十二指肠，挤压胆囊，未见胆汁溢出，十二指肠乳头处见一长约0.8cm的褐色物。

大网膜及肠系膜可见多处黄白色钙化灶。

大体检查：

胰腺长11cm，直径23cm，与周围组织广泛粘连，不易剥离。

切面可见一3.5cm3.0cm的囊肿，内为褐色物质（图9-42）；还可见数个直径12cm的管腔。

胃后壁与十二指肠及胰腺间可见一直径10.02.52.0cm的囊肿，内为灰白色