康复患者康复评估表及康复记录单.docx

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康复患者康复评估表及康复记录单

姓名

家庭

地址

____区县街道办/乡镇社区/村

联系电话

身份证号

残疾证号

卫计部门健康档案号

精准康复档案号

性别

□男□女

民族

职业

□就业□务农□未就业

户口类别

□农业□非农

婚姻

状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

文化程度

□文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上

监护人

姓名

监护人联系电话

与残疾

人关系

□配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□子女□邻里□其它

主要生

活来源

□个人所得□家庭供养□不定期社会救助

是否建档立卡贫困户

□是□否

社会

保险

保障

情况

□享受城乡居民基本养老保险

□享受城镇职工基本医疗保险

□享受城镇居民基本医疗保险

□享受农村合作医疗

□得到医疗、康复救助

□有其他医疗保险

□费用全部自理

享受社会救助和福利情况

□享受最低生活保障（城市）

□享受五保供养（农村）

□享受困难残疾人生活补贴

□享受重度残疾人护理补贴

□均未享受

托养

情况

□居家服务□日间照料

□寄宿托养□未托养

生活自理程度

□完全自理□需他人部分帮助

完全依赖他人帮助

残疾等级

□一级□二级□三级□四级□未评定

主要

残疾

□视力:

（□盲□低视力）

□听力

□言语:

（□失语□发音障碍□其他）

□智力

□精神

□肢体:

（□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症

□关节疾患□其他）

致残

原因

遗传□先天疾病□药物中毒□有害环境□创伤或意外损伤原因不明□围产期因素接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其它

致残时间（年限）年_____月

精神病首次发病时间_____年_____月

现使用

辅具

假肢□矫形器助行器□轮椅拐杖护理床□助听器盲杖防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅生活自助具其它

接受过何种康复服务及时间

□白内障复明手术□人工耳蜗植入

□肢体矫治手术□儿童康复机构训练

□社区康复服务□护理

□假肢、矫形器精神病服药

□传统医疗、理疗□其它

时间:

_____年___月（____/次）

使用年限

年

使用效果

□良好□一般□较差

辅具来源

□自制□自购□残联配发□租借□其它

残疾人基本信息登记表

简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表

检查内容

评分标准

得分

0分

1分

2分

月日

Ⅰ上肢

坐位与仰卧位

1　有无反射活动

（1）肱二头肌

不引起反射活动

能引起反射活动

（2）肱三头肌

同上

2　屈肌协同运动

（3）肩上提

完全不能进行

部分完成

无停顿地充分完成

（4）肩后缩

同上

（5）肩外展≥90度

同上

（6）肩外旋

同上

（7）肘屈曲

同上

（8）前臂旋后

同上

3　伸肌协同运动

（9）肩内收、内旋

同上

（10）肘伸展

同上

（11）前臂旋前

同上

4　伴有协同运动的活动

（12）手触腰椎

没有明显活动

手仅可向后越过髂前上棘

能顺利进行

（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直

开始时手臂立即外展或肘关节屈曲

在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲

能顺利充分完成

（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后

不能屈肘或前臂不能旋前

肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后

顺利完成

5　脱离协同运动的活动

（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前

开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前

可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前

顺利完成

（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位

开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展

肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展

顺利完成

（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后

前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确

肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后

顺利完成

6　反射亢进

（18）反射检查

至少2－3个反射明显亢进

一个反射明显亢进或至少二个反射活跃

活跃反射≤1个，且无反射亢进

7　腕稳定性

（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈

不能背屈腕关节达15度

可完成腕背屈，但不能抗拒阻力

施加轻微阻力仍可保持腕背屈

（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸

不能随意屈伸

不能在全关节范围内主动活动腕关节

能平滑地不停顿地进行

8　肘伸直，肩前屈30度时

（21）腕背屈

不能背屈腕关节达15度

可完成腕背屈，但不能抗拒阻力

施加轻微阻力仍可保持腕背屈

（22）腕屈伸

不能随意屈伸

不能在全关节范围内主动活动腕关节

能平滑地不停顿地进行

（23）腕环形运动

不能进行

活动费力或不完全

正常完成

9　手指

（24）集团屈曲

不能屈曲

能屈曲但不充分

能完全主动屈曲

（25）集团伸展

不能伸展

能放松主动屈曲的手指

能完全主动伸展

（26）钩状抓握

不能保持要求位置

握力微弱

能够抵抗相当大的阻力

（27）侧捏

不能进行

能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力

可牢牢捏住纸

（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）

完全不能

捏力微弱

能抵抗相当的阻力

（29）圆柱状抓握

同（26）

（30）球形抓握

同上

10　协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次）

（31）震颤

明显震颤

轻度震颤

无震颤

（32）辨距障碍

明显的或不规则的辨距障碍

轻度的或规则的辨距障碍

无辨距障碍

（33）速度

较健侧长6秒

较健侧长2－5秒

两侧差别<2秒

积分

评价者

简式Fugl-Meyer下肢运动功能评价表

Ⅱ下肢

仰卧位

1　有无反射活动

（1）跟腱反射

无反射活动

有反射活动

（2）膝腱反射

同上

2　屈肌协同运动

（3）髋关节屈曲

不能进行

部分进行

充分进行

（4）膝关节屈曲

同上

（5）踝关节背屈

同上

3　伸肌协同运动

（6）髋关节伸展

没有运动

微弱运动

几乎与对侧相同

（7）髋关节内收

同上

（8）膝关节伸展

同上

（9）踝关节跖屈

同上

坐位

4　伴有协同运动的活动

（10）膝关节屈曲

无主动运动

膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90度

屈曲>90度

（11）踝关节背屈

不能主动背屈

主动背屈不完全

正常背屈

站位

5　脱离协同运动的活动

（12）膝关节屈曲

在髋关节伸展位时不能屈膝

髋关节0度时膝关节能屈曲，但<90度，或进行时髋关节屈曲

能自如运动

（13）踝关节背屈

不能主动活动

能部分背屈

能充分背屈

仰卧

6　反射亢进

（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射

2－3个明显亢进

1个反射亢进或至少2个反射活跃

活跃的反射≤1个且无反射亢进

7　协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）

（15）震颤

明显震颤

轻度震颤

无震颤

（16）辨距障碍

明显不规则的辨距障碍

轻度规则的辨距障碍

无辨距障碍

（17）速度

比健侧长6秒

比健侧长2－5秒

比健侧长2秒

积分

评价者

二、残疾人自理能力评估

项目

分值

评估日期

月日

1.进食

完全独立

需部分帮助

需极大帮助

完全依赖

－

2.洗澡

完全独立

需部分帮助

需极大帮助

－

完全依赖

－

3.修饰

完全独立

需部分帮助

需极大帮助

－

完全依赖

－

4.穿衣

完全独立

需部分帮助

需极大帮助

完全依赖

－

5.控制大便

完全独立

需部分帮助

需极大帮助

完全依赖

－

6.控制小便

完全独立

需部分帮助

需极大帮助

完全依赖

－

7.如厕

完全独立

需部分帮助

需极大帮助

完全依赖

－

8.床椅移动

完全独立

需部分帮助

需极大帮助

完全依赖

9.平地行走

完全独立

需部分帮助

需极大帮助

完全依赖

10.上下楼梯

完全独立

需部分帮助

需极大帮助

完全依赖

－

合计得分

评估人

二、自理能力分级

自理能力等级

Barthel得分范围

需要照护程度

重度依赖

≤40分

完全不能自理，全部需要他人照护

中度依赖

41～60分

部分不能自理，大部分需他人照护

轻度依赖

61～99分

极少部分不能自理，部分需他人照

无需依赖

100分

完全能自理，无需他人照护

三、Barthel指数评定细则

1、进食

用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

l0分：

可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）；

5分：

需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）；

0分：

需极大帮助或完全依赖他人。

2、洗澡

5分：

准备好洗澡水后，可自己独立完成；

0分：

在洗澡过程中需他人帮助。

3、修饰：

包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：

可自己独立完成；

0分：

需他人帮助。

4、穿衣：

包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。

10分：

可独立完成；

5分：

需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）；

0分：

需极大帮助或完全依赖他人。

5、大便控制

10分：

可控制大便；

5分：

偶尔失控；

0分：

完全失控。

6、小便控制

10分：

可控制小便；

5分：

偶尔失控；

0分：

完全失控。

7、如厕：

包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。

10分：

可独立完成；

5分：

需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）；

0分：

需极大帮助或完全依赖他人。

8、床椅转移

15分：

可独立完成；

10分：

需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）；

5分：

需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；

0分：

完全依赖他人。

9、平地行走

15分：

可独立在平地上行走45m；

10分：

需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）；

5分：

需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）；

0分：

完全依赖他人。

10、上下楼梯

10分：

可独立上下楼梯；

5分：

需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）；

0分：

需极大帮助或完全依赖他人。

三、精细动作评估表

序号

评估范围

评估项目

评估记录

（P、E、F或X）

备注

第一次

第二次

第三次

▲1

摆弄物品

用掌心抓握物品

▲2

用拇指、食指和中指抓握物品

▲3

用拇指和食指捡拾物品

把物品放入大容器中

把小物件放入小瓶中

▲●6

基本操作能力

拉绳

▲7

伸手入容器中取物

瓶中取小粒食物

▲9

用食指按动玩具开关

打开盖子

●11

一只手拿2块积木

▲12

把形状块插入形状板

●13

标准位置敲打物品

▲●14

逐页翻书

★15

双手配合

用双手把玩物品

▲16

积木互击

●▲17

双手拼装玩具

●18

套圈

拧开瓶盖

●20

穿洞板

●21

手眼协调

叠起2块积木

●22

叠起7块积木

●23

叠起10块积木

●24

穿中号的珠子

●25

穿小号的珠子

●26

穿微型的珠子

●27

穿鞋带

从洞板中拿出小柱子

将小珠子放进小瓶里

解扣子

系扣子

●32

快速对指

折纸

握笔写画

用掌心握笔

用拇指、食指和中指握笔

●36

自己握笔在纸上涂鸦

●37

仿画竖线

●38

仿画横线

●39

仿画圆形

●40

仿画十字

●41

仿画正方形

连线

●43

在指定范围内画直线

●43

在指定范围内画曲线

●44

描画曲线

线内涂色

抄写文字

●47

工具使用

用刀切开橡皮泥

●48

把橡皮泥搓成条状

●49

拉开或套上笔套

●50

用胶棒贴配对图形

●51

盖印章画

●52

剪纸

●53

剪断纸条

延直线剪纸

剪圆形

剪正方形

剪复杂图形

用橡皮擦掉格子内字体

●59

把纸张放进文件袋内

用直尺划线10cm

备注：

★——代表观察项目

▲——代表观察或直接评估项目

●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目

项目号前面没有任何标注的为直接评估项目

评分方法：

通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目

中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目

不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目

题数

级别通过中间项未通过

总分

四、上肢徒手肌力评价记录表

左侧

部位

运动

肌群

右侧

月日

肩胛骨

外展

前锯肌

上举

斜方肌上部

下掣

斜方肌下部

内收

斜方肌中部

菱形肌

肩

屈曲

三角肌前部

伸展

背阔肌

大圆肌

外展

三角肌中部

水平外展

三角肌后部

水平内收

胸大肌

外旋

外旋肌群

内旋

内旋肌群

肘

屈曲

肱二头肌

肱桡肌

伸展

肱三头肌

前臂

旋前

旋前肌群

旋后

旋后肌群

腕

掌屈

桡侧腕屈肌

尺侧腕屈肌

背伸

桡侧腕长、短伸肌

尺侧腕伸肌

四指

MP屈曲

蚓状肌

PIP屈曲

指浅屈肌

DIP屈曲

指深屈肌

MP伸展

指总伸肌

内收

骨间掌侧肌

外展

骨间背侧肌

外展

小指展肌

对掌

小指对掌肌

拇指

MP屈曲

拇短屈肌

IP屈曲

拇长屈肌

MP伸展

拇短伸肌

IP伸展

拇长伸肌

外展

拇短展肌

拇长展肌

内收

拇收肌

对掌

拇指对掌肌

下肢徒手肌力评价记录表

左侧

部位

运动

肌群

右侧

月日

髋

屈曲

髂腰肌

伸展

臀大肌

外展

臀中肌

内收

内收肌群

外旋

外旋肌群

内旋

内旋肌群

膝

屈曲

股二头肌

半腱、半膜肌

伸展

股四头肌

踝

背屈

胫骨前肌

跖屈

腓肠肌

比目鱼肌

内翻

胫骨后肌

外翻

腓骨长肌

腓骨短肌

趾

MP屈曲

蚓状肌

MP伸展

趾长伸肌

趾短伸肌

PIP屈曲

趾短屈肌

DIP屈曲

趾长屈肌

拇指

MP屈曲

拇短屈肌

MP伸展

拇短趾伸肌

IP屈曲

拇长屈肌

IP伸展

拇长伸肌

注：

MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节

五、Fugl-Meyer平衡功能评定

项目

评分标准

初期评定

中期评定

末期评定

1、无支撑坐位

0分：

不能保持坐位；

1分：

能坐，但少于5min；

2分：

能坚持坐5min以上。

2、健侧伸展防护反应

0分：

肩部无外展或肘关节无伸展；

1分：

反应减弱；

2分：

反应正常。

3、患侧伸展防护反应

0分：

肩部无外展或肘关节无伸展；

1分：

反应减弱；

2分：

反应正常。

4、支撑站立

0分：

不能站立；

1分：

在他人的最大支撑下可以站立；

2分：

由他人稍给。

5、无支撑站立

0分：

不能站立；

1分：

不能站立1min或身体摇晃；

2分：

能平衡站立1min以上。

6、健侧单足站立

0分：

不能维持1~2s；

1分：

平衡站稳达4~9s；

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