医疗质量和医疗安全核心制度.docx

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医疗质量和医疗安全核心制度

医疗质量

医疗安全核心制度

东营市中医医院

首诊负责工作制度

1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底的制度。

2、首诊医师按要求进行病史采集、身体检查、化验等详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、讨论，诊断明确后及转有关科室治疗。

诊断不明确者由主要临床表现相关科室收住。

3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗小组，上级医师，科主任应主持抢救工作。

不得以任何理由拖延和推诿抢救。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。

6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。

查房制度

一、三级医师查房制度

1、住院医师每天按需要进行查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。

2、总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，由值班医师重点巡视病人。

3、主治医师每周要对本组（病区）病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。

检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。

4、科主任、正（副）主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。

主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。

5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。

疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。

二、急诊查房制度

1、科（副）主任每日重点查房一次，主治医师每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视。

2、值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任巡视病人，协助处理。

3、查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告等。

经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。

查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。

4、上级医师要严格把关、严格要求。

查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。

5、急诊科护土长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。

6、主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。

三、护理查房制度

1、目的：

（1）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量要求和管理水平。

（2）通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。

（3）通过教学查房，提高教学管理水平,提高学生的综合实践能力。

（4）通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。

2、适用范围

各护理单元。

（1）行政查房

1内容：

a、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。

b、查服务态度、规章制度的执行情况。

c、查岗位职责落实情况。

d、查护理记录。

e、查护理操作。

f、查病房管理。

g、查护理安全隐患。

2要求：

a、护理部查房：

由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。

b、科护士长查房：

由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。

c、病区护士长查房：

有计划地安排检查内容，每周一次查房。

d、做好查房记录。

（2）业务查房

1内容：

a、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。

b、查基础护理、专科护理落实情况。

c、结合病例学习国内外新动态、新业务、新技术。

2要求：

a、护理部组织每季全院业务查房一次。

b、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。

c、科、病区护士长参加医生查房每月1－2次。

d、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，资料保存。

（3）教学查房：

1内容

a、分析典型病例，指导护生应用护理程序。

b、检查教学计划、教学目标落实情况。

C、指导或示范护理技术操作。

2要求

a、负责教学的学院办副主任应参与护理教学查房。

b、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。

c、护士长安排护生每月参加护理查房一次。

（4）夜查房：

1内容

a、掌握全院危重、抢救病人病情及护理，解决夜间护理工作中的疑难问题。

b、认真检查各岗位责任制度落实情况及各科护理工作。

2要求

a、由全院护士长轮流参加也间值班，每天查。

b、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应作出应急处理。

c、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。

病例讨论制度

1、临床病例（临床病理）讨论

（1）医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

（3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

（4）开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。

会议结束时由主持人作总结。

（5）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2、出院病例讨论

（1）有条件的医院应定期（每月12次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

（2）出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

（3）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

1记录内容有无错误或遗漏。

2是否按规律顺序排列。

3确定出院诊断和治疗结果。

4是否存在问题，取得哪些经验教训。

（4）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

3、疑难病例讨论会：

凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

讨论情况记入病历。

4、术前病例讨论会：

对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨沦。

由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，必要时请麻醉医师、手术室、护士长、护士参加讨论。

订出手术方案、术前准备、术中可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及防范措施、护理要求等。

讨论情况记入病历。

一般手术也要进行相应讨论。

5、死亡病例讨论会：

凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周。

由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，对死亡病例进行讨论、分析。

讨论情况摘要记入病历。

6、以上病例讨论，如涉及到多个专业，应上报医务部，由医务部组织相关科室进行讨论。

会诊制度

1、普通会诊：

由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。

应邀医师应在24小时内完成会诊，并写会诊记录。

（1）门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。

会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（2）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。

被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情24小时内完成会诊。

会诊时经治医师应陪同进行。

会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。

如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供邀请科室参考。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。

2、急会诊：

（1）对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。

在特别情况下，可电话邀请。

会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。

（2）被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。

（3）会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

（4）会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。

（5）如会诊后诊断仍不能确定，急诊科（室）应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。

（6）如病情需要多个科室会诊，由急诊科（室）向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。

（7）危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。

3、科内会诊：

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病历，都可由经治医师或主治医师主动提出，主任医师或科主任召集有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

4、院内大会诊：

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有关医师参加。

应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务部。

医务部确定会诊时间，通知有关科室人员参加。

会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。

主治医师报告病历，必要时院长参加。

经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

5、邀请院外专家会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊，经治医师填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并将被邀请专家的医师执业证书一同上报医务部审批，必要时经医疗副院长或院长审批，同意后并与有关单位联系，确定会诊时间并负责安排接待事宜。

会诊由申请科科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。

必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可进行。

需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。

外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。

院外会诊可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

6、外出会诊

（1）外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医师的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。

（2）医师应邀离院到其他医疗单位会诊者，须经科主任同意，做好工作安排，报医务部批准并做好登记，按标准收费。

（3）夜间或节假日会诊，先口头报告总值班，次日或节假日后第一天到医务部补办手续。

（4）未经同意不得私自外出会诊。

7、麻醉会诊：

对择期手术病人术前一天须进行麻醉会诊，急诊手术病人及时会诊，会诊医师要掌握病人的病情特点，一般状况及手术部位，确定麻醉方式。

告知病人在麻醉前后的注意事项及麻醉副反应和可能发生的并发症，并做谈话记录、病人或委托人签字。

8、输血前会诊：

临床一次备血用血超过2000毫升或输全血超过1000毫升，临床医师应向输血科申请会诊，输血科会诊医师（血液科兼）须对需要接受输血的病人在了解其病情特点、一