执业医师技能考试步骤及必考内容.docx

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执业医师技能考试步骤及必考内容

在引导员引导下，在进入考场前，核对考生身份，交实践技能考分登记手册后进入以下程序：

　　第一站：

——内容：

病史采集与病例分析

　　方式：

笔试

　　步骤：

抽考试题号→进入考场（1-数人）→领考题、考试22分钟→交卷→侯考大厅等待考官判分

　　第二站：

——内容：

操作、医风、体检

　　方式：

边操作边口答

　　步骤：

抽考试题题号→进入考场（1-数人）22分钟→大项目→小项目→医德医风→考官判分

　　第三站：

——内容：

体检、X线片、心电图

　　方式：

电脑

　　步骤：

抽考试题题号→进入考场→电脑考试22分钟

　　考试结束——三天后通知单位考试是否通过

　　一个月后发实践技能考试合格证

　　第一站考试：

（一）病史采集

　　病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。

回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。

　　1.问病史：

包括以下5部分

　　◎病因、诱因

　　◎主要症状的特点

　　◎伴随症状

　　◎全身状态，即发病后一般状态

　　◎诊疗经过

　　2.即往史

　　◎相关病史

　　◎药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）

　　3.问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分

　　4.围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：

24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，

　　总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手

　　今年的考试增加了几个症状：

　　皮肤粘膜出血：

考虑：

白血病再障血小板减少血友病等出血及凝血异常性疾病

　　便秘与腹泻：

则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等

　　肿块：

主要了解颈部肿块和腹部肿块

　　其它不再细述

二）病历分析

　　病历分析例题

　　一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：

诊断、诊断依据和进一步检查。

　　1.诊断一定要写全，要主次有序。

如慢支的病历诊断要写：

1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿3）肺原性心脏病4）心功能几级要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。

总之，诊断一定要写全。

一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

　　2.诊断依据：

一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。

上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

　　3.鉴别诊断：

要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。

　　4.近一步检查：

举几个例子供大家体会一下：

　　胃癌：

进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）

　　心绞痛：

24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤（脾破裂）：

腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线

　　5.治疗：

重点写治疗原则，也要有主次。

注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目

　　第二站考试：

（一）体格检查：

　　现谈一下各项检查中应注意的一些问题

　　呼吸：

检查时要注意让处于患者未意识到的状态

　　脉搏：

注意检测位置，时间要超过半分钟

　　血压：

检测前要注意检查血压计，看是否打开

　　浅表淋巴结：

　　1）注意顺序：

耳前—耳后—乳突区等等

　　2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等

　　3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点

　　如：

乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；

　　腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么？

　　颈部淋巴结肿大破溃见于什么？

　　皮肤检查——今年新增内容：

注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑及充血及出血就足够了

　　甲状腺/气管：

　　1）注意前后手法的区别

　　2）检测侧页时要注意固定

　　3）考试中可能会问及：

双侧及单侧肿大有什么意义？

　　气管移位的原因（回答要注意：

　　1患侧移位见于胸膜疾病，

　　2对侧移位见于血、气、液胸）

　　血管检查：

　　注意几个音，

　　几个脉及各自出现的原因及特点；

　　检查颈动脉时不要两侧同时进行以免中断脑部血供。

　　胸部：

　　视诊：

重点看呼吸频率及节律

　　触诊：

增加了乳房触诊，要注意

　　1）顺序

　　2）乳房的固定

　　3）胸大肌检查和乳头检查

胸部触诊要注意：

　　1）用指侧缘

　　2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下

　　3）要注意胸廓的扩张度。

　　要了解：

一侧呼吸运动减弱说明什么：

一侧语颤增强/减弱说明什么？

　　叩诊：

　　1）一定要注意叩诊手法

　　2）注意不同体位手法不同

　　3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界

　　4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么：

　　听诊：

要注意

　　1）耳机声音不要放太大，会听不清

　　2）要会分清几种音：

支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。

考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。

　　心脏：

　　视诊：

　　注意心前区有无隆起及凹陷

　　心尖搏位：

要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？

在哪些情况下会出现。

　　叩诊：

　　叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题

　　1）确定锁骨中线

　　2）顺序要清楚

　　3）特殊心形的意义要了解

　　听诊：

　　1）听诊区的位置和顺序

　　2）心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点

　　3）舒张期/收缩期杂音的意义

　　4）奔马律的意义

　　腹部检查：

　　视诊：

　　1）注意胃肠型和蠕动波的区别

　　2）看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）

　　3）腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？

炎症性肿瘤性腹部膨隆有何不同

　　触诊：

重点在肝脾触诊

　　1）手法

　　2）要与患者配合好，嘱其呼吸

　　3）了解触及肝下缘可能是什么问题？

（两个方面：

○1肝大○2肝位置下移）

　　听诊：

移动性浊音出现说明什么？

脊肋角叩击痛说明什么？

　　神经检查：

椎体束征、脑膜刺激症为重点

　　肛门直肠：

　　先试扩约肌松紧度，再检测四壁，观察手指附着物特征；了解各检查体位特点，何时应用何体位。

（二）操作

　　1）消毒：

重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、粘膜处用何消毒。

　　2）戴手套：

一定要掌握

　　3）电除颤：

1电极位置2用湿盐水纱布包电极3注意安全，旁人不要接触

　　4）简易呼吸器的使用：

注意放置位置，加压的频率和周期

　　5）心电图机：

知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应）

　　6）换药：

别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）

　　7）手术衣与隔离衣：

注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法

　　8）手术区辅巾法：

要会拿法，先盖清洁区后盖污染区

　　9）吸氧：

鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的潮化；吸氧流量（4-5L）

　　10）吸痰：

先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒

　　11）胃管：

要知道适应症；胃管插入多深；如何断定进入胃内

　　12）导尿：

知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应症和采用何种尿管。

体格检查考官提问内容执业医师实践技能考试

1、正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0厘米，范围以直径计算为2.0-2.5厘米。

　　2、心前区异常搏动：

　　胸骨左缘第2肋间搏动：

见于肺动脉高压，有时也可见于正常青年人；

　　胸骨左缘第3-4肋间搏动：

见于右室肥大；

　　剑突下搏动：

见于各种原因引起的右室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。

　　胸骨右缘第2肋间及其附近部位或胸骨上窝搏动：

见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。

　　3、心室肥大时心尖搏动变化：

　　左室增大：

心尖搏动向左下移位；

　　右室增大：

心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；

　　左、右心室皆增大：

心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。

　　4、如触到震颤则可肯定心脏有器质性病变，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时。

舒张期心尖部可触及心前区震颤常见于二尖瓣狭窄。

　　5、梨形心见于二尖瓣狭窄；

　　6、心界向左下扩大见于左心室增大。

常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。

　　7、左心界的构成：

　　8、听到心脏杂音如何描述？

部位、时期、性质、传导、强度，体位、呼吸和运动对杂音的影响。

　　9、心脏杂音分6级。

2/6级收缩期杂音。

　　10、奔马律：

病理性S3、S4，心率>100次/分时称为奔马律。

　　11、水冲脉：

由于脉压增大所致。

主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于动脉导管未闭，甲状腺功能亢进，严重贫血。

　　12、主动脉瓣关闭不全出现水冲脉、交替脉、射枪音、毛细血管搏动征。

　　13、腹部视诊内容：

腹部外形、膨隆、凹陷、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波。

　　14、全腹膨隆见于肥胖、妊娠或腹水、腹内巨大包块、腹腔积液、腹内积气。

　　15、门脉高压时，于脐部可见簇曲张静脉向四周放射，如水母头状，又称海蛇神头；下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，脐以下的腹壁曲张静脉血流方向也转向上；上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张，血流均转向下方。

　　16、反跳痛由于腹膜壁层受炎症累及，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛，多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜时，也见于原发性腹膜炎。

　　17、腹部包块：

位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度。

　　18、炎性包块：

圆形且表现光滑；肿瘤包块：

形态不规则，表面不平且坚硬。

　　19、肝-颈静脉回流征：

右心衰竭时引起肝淤血肿大，用手压迫可使颈静脉怒张更明显。

　　20、正常成人的肝，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦人，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内，在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，但瘦高者剑突根部下可达5cm.

　　21、重度脾肿大，脾表面光滑者见于慢粒、慢性疟疾和骨髓纤维化症；表面不平滑而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。

　　22、肾脏检查：

季肋点、上输尿管、中输尿管，肋脊点、肋腰点。

　　23、肾下垂：

在深吸气时触到1/2以上的肾脏。

　　24、移动性浊音：

因体位不同而出现浊音区变动。

腹腔内游离腹水在1000ml以上。

　　25、液波震颤需有3000-4000ml以上液量才能查出。

　　26、卵巢囊肿，其浊音于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧；卵巢囊肿的浊音不呈移动性。

尺压试验可鉴别。

　　27、正常肠鸣音：

4-5次/分；

　　肠鸣音活跃：

肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢。

急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血；

　　肠鸣音亢进：

次数多且肠鸣音响亮、高亢：

机械性肠梗阻；

　　肠鸣音减弱：

明显少于正常，或数分钟才听到1次：

老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱、胃肠动力低下等；

　　肠鸣音消失：

持续3-5分钟未听到肠鸣音。

急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。