门诊医院感染管理质量考核细则doc 11页.docx
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门诊医院感染管理质量考核细则doc11页
门诊医院感染管理质量考核细则
科室年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容
分值
扣分办法
扣分
1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
10
差一项扣2分
2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。
5
差一项扣1分
3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗病人前后要洗手或手消毒。
5
差一项扣1分
4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后0.05%“84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。
7
一项做不到扣1分
5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。
诊脉枕血压计袖带一周一清洗、消毒。
如有特殊污染立即消毒。
6
一项做不到扣5分
6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
7
发现一次不规范扣1分
7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。
6
一项（次）做不到扣1分
8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。
6
差一项扣1分
9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡和上报工作，同时做好终末消毒。
8
差一项扣1分
10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。
8
一项不合格扣一分
11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。
5
不合格、差一项扣1分
12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。
5
差一项扣0.5分
13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。
5
不合格、差一项扣1分
14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。
6
差一项扣0.5分
15.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。
6
一项达不到扣2分
16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格
5
一人次不合格扣0.5分
检查人科室年月日
临床科室医院感染管理质量考核细则
科室：
年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容
分值
扣分办法
扣分
1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
10
差一项扣2分
2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚，各项操作流程规范。
5
差一项扣1分
3.按照工作性质和医院感染控制要求的不同，分别做到标准预防，规范穿戴工作衣、帽、口罩，特殊情况应戴眼罩或面罩。
检查治疗病人前后，洗手或手消毒。
5
差一项扣0.5分
4.发现医院感染病人、法定传染病人、死亡病例应做到标准诊断，准确填卡、登记、及时上报。
4
一次不正确扣1分
5.强化无菌观念意识，严格执行《无菌技术操作规范》。
4
一次不规范扣1分
6.完善科室清洁、消毒、隔离制度，严格执行《消毒技术规范》凡进入人体组织器官的医疗器械，器具、物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具、物品必须达到消毒水平。
耐药菌感染病人，特殊感染病人应做好相应隔离。
7
一次不符合要求扣0.5分
7.对空气物体表面，医务人员的手、消毒剂、灭菌剂的监测达标。
5
一项不合格扣1分
8.医院感染率<8%，医院感染漏报率为0.
4
超一例扣2分
9.无菌切口感染率<0.5%，发生原因与本科室有关者。
4
一项扣1分
10.合理使用抗菌药物，有制度落实，抗菌药物使用率住院病人不超过60%，Ⅰ类切口预防不超过30%，门（急）诊百张处方抗菌药物不超过20%。
6
一项扣1分
11.隔离病人应有隔离措施特殊感染病人及其物品的流转环节应有标注。
4
一项扣1分
12.购入消毒产品及一次性医疗用品必须索取产品合格证和有关证明（三证）。
4
差一项扣1分
13.消毒液的配制必须达标，并标注名称、浓度、配制日期、使用时限和失效期。
5
差一项扣1分
14.医疗废物消毒、毁形、分类、包装、收集、交接双签字、登记、储存、运输、处置规范合格。
5
差一项扣0.5分
15.加强自我防护，发生职业暴露应按职业暴露管理制度执行。
4
发生一例扣0.5分
16.本底资料有内容①紫外线消毒登记本②使用中消毒液监测登记本③空气物表体温监测登记本④终未消毒登记本⑤医疗废物管理册（卡）登记本⑥职业暴露登记本⑦医院感染病例登记本⑧科内院感知识学习培训、会议记录本⑨考试考核档案⑩职业健康体检档案。
10
差一本（卡、册、档）扣1分
17.按时完成上级交办的指令性或临时性各项工作任务。
5
一次未做到位扣1分
18.科内人员应掌握医院感染相关知识，当场考核。
5
一人次不合格扣0.5分
19.有呼吸道、泌尿系统、手术部位感染、血液感染的预防控制措施。
4
差一项扣1分
20.住院科室的治疗室、换药室、病房、常规医疗用品等消毒、灭菌、隔离、和操作规范及标准预防，依据护理部考核为准。
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
科室：
检验科年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容
分值
扣分办法
扣分
1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
10
差一项扣2分
2.医院感染控制基本设施到位，“三区”划分清楚、各项工作流程规范。
5
差一项（处）扣1分
3.工作人员应做到标准预防，根据不同的防护措施、穿戴工作衣帽口罩。
操作前后洗手或手消毒。
5
一项（次）不到位扣1分
4.强化无菌观念意识，严格执行《无菌技术操作规范》，严防自身感染和刺伤。
6
一次不规范扣1分
5.完善科室清洗、消毒、隔离制度，常规器械，医疗用品消毒无菌达100%。
8
一次不符合要求扣1分
6.各室空气物表，医务人员手卫生、消毒液、灭菌剂监测达标。
5
一项不达标扣1分
7.检验报告单经消毒后发出。
4
发现一次未消毒扣1分
8.储血冰箱的清洁消毒符合要求，箱内壁生物监测合格。
6
不合格扣1分
9.认真做好医院感染环境卫生学监测、病原微生物监测和药敏试验工作。
10
一项不到位扣1分
10.发现阳性传染病报告，应及时做好登记和反馈。
6
一次不记录不反馈扣2分
11.对购入消毒用品及一次性医疗用品必须索取合格证和相关证明（三证）。
4
差一项扣2分
12.做好医疗废物消毒、毁行、分类、包装、交接双签字和登记工作。
6
不规范扣2分
13.严格管理菌种、毒种、处理时必须灭菌后方可按医疗废物处理。
5
差一项扣2分
14.本底资料有内容：
①紫外线消毒登记本。
②消毒液监测登记本。
③空气物表监测登记本。
④职业暴露登记本⑤医疗废物登记本（卡）。
⑥传染病阳性报告分类登记本。
⑦院内感染会议记录本。
⑧科内学习培训记录本。
⑨考试考核档案。
⑩工作人员健康体检档案。
10
差一本（卡、档）扣1分
15.按时完成上级交办的指令性或临时性各项工作任务。
5
一次不到位扣1分
16.科内人员应掌握医院感染相关知识、考核合格。
5
一次不合格扣1分
检查人科室年月日
门诊医院感染管理质量考核细则
科室：
胃镜室年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容
分值
扣分办法
扣分
1.内镜室的感染管理制度健全，有措施。
10
差一项扣1分
2.基本设施齐全，“三区”划分清楚，工作流程规范，执行到位。
10
差一项扣1分
3.防护用品齐全，标准预防到位。
10
差一项扣1分
4.诊疗、清洗、消毒、监测等各种记录完整。
6
差一项扣1分
5.内镜应做到高水平消毒，活检钳直到灭菌。
10
一次未做扣1分
6.酶洗液、消毒剂、灭菌剂、无过期、监测试纸齐全。
6
发现过期扣1分
7.严格按照《内镜消毒技术规范》进行胃镜的清洗消毒、漂洗、干燥、保养等管理和使用。
10
一项（次）未做到扣1分
8.每次（日）诊疗结束后对消毒槽、吸引器、吸引管清洗消毒。
6
一次未做到扣1分
9.每天监测戊二醛、含氯消毒剂浓度是否合格并登记。
6
一项不合格扣1分
10.每月对活检钳的灭菌效果和使用中的戊二醛进行生物监测。
6
指能开展时差一项扣1分
11.医疗废弃物处理符合规定，如消毒、毁形、分类、包装、交接双签字。
5
差一项扣1分
12.本底资料：
①紫外线消毒登记本②使用中的消毒液监测登记本③空气、物表监测记录本④医疗废物管理卡⑤院感知识学习培训记录本。
10
差一项扣2分
13.科内工作人员应掌握医院感染相关知识、考核合格。
5
一人次不合格扣1分
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
科室：
口腔科年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容
分值
扣分办法
扣分
1.健全口腔科感染管理制度并落实、有措施
10
差一项扣1分
2.基础设施到位，“三区”划分清楚，工作流程准确。
10
差一项扣1分
3.防护用品齐全，标准预防到位，必要时戴防护面罩或防护眼镜。
10
差一项扣1分
4.诊疗和手术登记齐全、内容完整。
6
差一项扣1分
5.做好消毒剂、无菌剂效果监测。
6
一次未做扣1分
6.手机、车针、拔牙器械、根管治疗器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等数量应与病人相适应。
10
一样（次）不符合扣1分
7.严格执行“一人一用一消毒或灭菌”的要求，器械消毒、灭菌操作流程符合规范，具体操作方法按《口腔科消毒质量基本标准》执行
10
一项（次）未做到扣1分
8.工作人员对每位病人诊疗前必须洗手或手消毒戴手套。
6
一次未做到扣1分
9.对每位病人治疗后的台面、灯炳等物品应进行消毒。
6
一项不合格扣1分
10.每日进行一次室内空气、地面物表消毒、周末彻底消毒。
6
差一项扣1分
11.本底资料：
①紫外线消毒登记本②使用中的消毒液监测登记本③空气物表监测记录本④医疗废物管理卡⑤科内院感知识学习培训记录本。
10
差一项扣1分
12.做好病人血液、体液等消毒处理。
5
差一项扣2分
13.科内工作人员掌握相关院感知识考核合格。
5
一人次不合格扣1分
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
科室：
供应室年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容
分值
扣分办法
扣分
1.科内有医院感染管理小组，责任明确、有计划、有措施有制度落实。
10
差一项扣2分
2.基础设施到位，“三区”划分清楚，工作流程正确。
进入无菌室前要洗手，戴口罩，更衣换鞋严格无菌操作规程。
10
差一项扣2分
3.一般物品消毒流程，应按回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、发放的基本
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