护理病历书写格式.docx

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护理病历书写格式

护理个案病历

姓名

层级

年月

病人入院护理评估单

姓名性别年龄科别床号住院号

住址民族职业文化程度婚姻状况

入院时间入院方式:

步行、扶行、轮椅、平车、平（急）诊

入院医疗诊断:

收集资料时间:

入院主要原因:

既往史:

无、有（）药物依赖:

无、有（）

过敏史:

无、有（）

吸烟:

无、有（年_支/天）饮酒:

无、偶尔、经常（年ml/天）

饮食:

正常、异常（）嗜好:

体重:

无改变、增加/减少（kg/月）原因

睡眠:

正常、异常（—h/d）症状:

入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物:

无、有

（）

自理:

正常、障碍（全部、部分）活动:

自如、改变（）

排泄:

大便:

正常、异常辅助药物小便:

正常、异常

皮肤及黏膜：

正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位大小）

舒适:

疼痛:

部位性质时间程度（没有、轻度、中度、

重度、非常严重、无法忍受）其她:

安全:

视力:

正常、异常听力:

正常、异常其她

对疾病的了解：

无、有

情绪:

镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧

兴趣爱好:

音乐、体育、绘画、跳舞、瞧书、其她

家庭对患者健康需求：

很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援

单位/社区支持:

无、有（经济、物质、人力、精神）

专科护理评估：

体温°C脉搏次/min呼吸次/min血压mmHg

身高cm体重kg意识（清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）

责任护士签名：

责任组长签名：

护士长签名：

护理问题项目单

姓名病室床号住院号

开始日期

时间

序号

护理问题

签名

停止日期、时间

签名

护理计划单

姓名病室床号住院号

日期/时间

护理问题

预期结果

护理措施

签名

护理病历书写格式

护理记录单

病室床号姓名诊断住院号

日期

时间

护理记录

护士签名

第页

病人出院计划单

病室床号姓名诊断住院号

护理小结

患者住院期间已解决的问题

患者出院后需解决的问题