胃肠外科典型病例分析试题.doc

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1.某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。

体检：

T37．8℃，P98次／分，R20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：

腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。

实验室检查：

WBC5.OxlO9／L，N78％，尿常规正常。

试述诊断及其依据，处理原则。

答案要点：

最可能的诊断是嵌顿性股疝。

依据：

①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。

处理原则：

应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。

由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可。

2.患者，男性，35岁。

主因腹痛两天入院。

患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。

后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。

今日腹痛漫延至全腹伴发热（体温38℃）。

为进一步治疗来我院就诊。

既往体健，否认外伤手术史及传染病史。

查体：

急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。

颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。

腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。

神经系统无阳性体征。

余（—）。

实验室及辅助检查：

血常规WBC21.5╳109/L、N80%，腹部透视：

腹部见数个小气液平面。

问题：

（1）此病人的诊断是什么？

（2）诊断依据？

（3）鉴别诊断？

（4）请你提出治疗计划？

答案要点：

（1）急性弥漫性腹膜炎：

急性阑尾炎穿孔。

（2）诊断依据：

病史：

转移性右下腹痛伴全腹痛病史。

查体：

全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。

化验：

血常规WBC21.5╳109/L、N80%，

（3）鉴别诊断、

①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：

多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。

腹部透视见膈下游离气体。

该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。

膈下无游离气体，可排除此诊断可能。

②右输尿管结石：

此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。

该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。

③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。

此病人与胰腺炎不符。

④急性胆囊炎：

多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。

莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。

B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。

此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。

必要时查B超。

（4）治疗：

术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。

3.女性，35岁：

。

有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。

近来自觉症状加重。

6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。

体检：

腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音（+），肠鸣音消失。

试述

（1）初步诊断？

（2）首选检查方法？

（3）鉴别诊断及治疗原则？

答案要点：

该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。

首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。

需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。

该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。

手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。

4.患者，男性，30岁。

因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。

患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。

后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。

近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。

四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。

每次呕吐量均较大，约为1000ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。

发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。

既往体健，否认外伤手术史。

无药物过敏史。

查体：

血压100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。

皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。

颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。

舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（-）未及包块，移动性浊音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。

神经系统无阳性体征。

余（-）。

实验室及辅助检查：

血常规WBC8.5╳109/L、Hb90g/LX线钡餐检查：

胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。

问：

（1）.你认为此病人的诊断是什么？

（2）.有何依据？

（3）.需和哪些疾病鉴别？

如何鉴别？

（4）.提出治疗计划？

？

答案要点:

（1）诊断：

十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。

（2）依据：

病史：

典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁；查体：

营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。

舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），胃区振水音（+）；辅查：

血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：

胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。

既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。

透视见膈下游离气体。

（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。

瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。

①胃溃疡：

表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。

此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。

必要时查胃镜。

②胃癌：

可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。

本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。

③痉挛性幽门梗阻：

系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。

此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。

故可基本除外该诊断。

④十二指肠球部以下的梗阻性病变：

胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。

⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：

病程较短，胃扩张轻。

前面已于胃癌相鉴别。

（4）治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。

择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。



5.男性，25岁，腹痛2天急诊入院。

患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。

两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。

三年前曾作过阑尾切除术。

查体：

急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。

心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

辅助检查：

血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。

腹部透视有多个液平面。

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？

答案：

（1）诊断及诊断依据：

诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）

诊断依据：

急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：

有腹部手术史：

腹透有多个液平面

（2）鉴别诊断：

急性胃肠炎：

有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻

　　输尿管结石：

持续时间不会太长，尿（-）等

　　其他外科急腹症：

消化道穿孔、胆囊炎等

　（3）进一步检查：

　　尿常规及沉渣镜；B超；血酸碱度及电解质

　（4）治疗原则：

　　禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗.

6.女性，26岁，已婚。

腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。

月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.

查体：

T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：

Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：

稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？

答案：

（1）诊断及诊断依据

　诊断：

急性阑尾炎（化脓性）

　诊断依据：

转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高

（2）鉴别诊断：

急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎

（3）进一步检查：

复查大便常规，血常规;B超：

回盲区，阑尾形态

　（4）治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。

7.女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。

3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6

/天，不成形，间断带暗红色血迹。

有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。

无发热，进食可。

近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。

既往体健，家族中无类似疾病患者。

查体：

T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。

心肺无明确病变。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。

右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

辅助检查：

大便潜血（+），血WBC4.6×109/：

，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进