肺结核服务规范.docx
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肺结核服务规范
肺结核患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容
（一）筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的
基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：
（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择
家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传
染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理
1.督导服药
（1）医务人员督导：
患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服
药。
（2）家庭成员督导：
患者每次服药要在家属的面视下进行。
2.随访评估
对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预
（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。
若是不良反应引起
的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。
若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。
（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。
（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
（四）结案评估
当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：
记录患者停止治疗
的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。
同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
三、服务流程
图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图
图2肺结核患者第一次入户随访流程图
图3肺结核患者督导服药与随访管理流程图
四、服务要求
（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。
（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指
导。
（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/耐“多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。
患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/耐“多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。
（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。
（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报
告。
五、考核指标
（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点
医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。
（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。
规则服药：
在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。
六、附件
1.肺结核患者第一次入户随访记录表
2.肺结核患者随访服务记录表
肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
随访时间
年月
日
随访方式
1
门诊
2家庭
□
患者类型
1
初治
2复治
□
痰菌情况
1
阳性
2阴性
3未查痰
□
耐药情况
1
耐药
2非耐药3未检测
□
症状及体征：
0没有症状1
□/□/□/□/□/□/□
咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血
其他：
或血痰
4胸痛消瘦5恶心
纳差6头痛失眠7视物模糊
8皮肤瘙痒、皮疹
9耳鸣、
听力下降
化疗方案
用药
用
法
1
每日
2间歇
□
1
固定剂量复合制剂
□2散装药□
药品剂型
3
板式组合药□
4注射剂
□
督导人员选择
1
医生
2家属
3自服药
4其他□
家庭居
单独的居室
1
有
2无
□
住环境
通风情况
1
良好
2一般
3差
□
评估
生活方
吸
烟
/
支/天
式评估
饮
酒
/
两/天
取药地点、时间
地点:
时间:
年
月
日
健
服药记录卡的填写
1掌握
2未掌握
□
服药方法及药品存放
1掌握
2未掌握
□
康
肺结核治疗疗程
1掌握
2未掌握
□
不规律服药危害
1掌握
2未掌握
□
教
服药后不良反应及处
1掌握
2未掌握
□
育
理
治疗期间复诊查痰
1掌握
2未掌握
□
及
外出期间如何坚持服
1掌握
2未掌握
□
培
药
训
生活习惯及注意事项
1掌握
2未掌握
□
密切接触者检查
1掌握
2未掌握
□
下次随访时间
年
月
日
评估医生签名
填表说明
1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：
填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：
001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4.督导人员选择：
根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5.家庭居住环境评估：
入户后，了解患者的居所情况并记录。
6.生活方式评估：
在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0，”吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”
饮酒情况：
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容
（1）肺结核治疗疗程
只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者
24个月。
（2）不规律服药危害
如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放
抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。
夏天宜放在冰箱的冷藏室。
（4）服药后不良反应及处理
常见的不良反应有：
胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应
及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。
服用利福平后出现尿液变红、
红色眼泪现象为正常现象，不必担心。
为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。
（5）治疗期间复诊查痰
查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治
疗方案。
初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂
片和培养。
正确的留痰方法是：
深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。
复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。
夜间痰：
送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：
患者晨
起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。
如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。
唾液或口水为不合格标本。
（6）外出期间如何坚持服药？
如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。
（7）生活习惯及注意事项
患者应注意保持良好的卫生习惯。
避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。
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