中医电子病历模板.docx

中医电子病历模板.docx

《中医电子病历模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医电子病历模板.docx（14页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

中医电子病历模板

中医电子病历模板

————————————————————————————————作者：

————————————————————————————————日期：

首次病程记录

****年**月*日**:

**

患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。

现病史：

患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：

窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。

病后无发热及恶心、呕吐，现患者：

口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。

既往史：

既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。

过敏史：

无药物及食物过敏史。

查体：

体温：

℃

脉搏：

次/分

呼吸：

次/分

血压:

/mmHg

神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。

舌质暗，苔白，脉沉细。

全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。

双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。

四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。

双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：

32.7kg/m2。

辅助检查：

随机血糖：

12.1mmol/L

心电图示：

窦性心律，正常心电图

中医辨病辩证依据：

患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院，现症见：

口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。

症因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮，气虚运血无力而见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征。

此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。

中医鉴别诊断：

此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮，但后者多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。

西医诊断依据：

1、病史：

既往“高血压病”病史近5年。

2、症状：

口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多。

3、查体：

Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：

32.7kg/m2。

4、辅助检查：

随机血糖12.1mmol/L,心电图示：

窦性心律，正常心电图。

西医鉴别诊断：

患者年老起病，病程较短，可应用口服药控制，无酮症酸中毒倾向，故可与1型糖尿病相鉴别。

中医诊断：

消渴

气阴两虚兼血瘀

西医诊断：

1.2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

2.3级高血压病极高危

诊疗计划：

1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。

2、完善相关检查。

3、中医治则：

益气养阴、活血化瘀

方药：

“六味地黄丸合生脉饮”加减。

黄芪15克麦冬15克丹皮15克丹皮15克

熟地15克茯苓15克山药15克泽泻15克

山茱萸15克五味子10克

上方日一剂水煎，早晚两次温服。

上方日一剂水煎，早晚两次温服。

4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，用药详见医嘱。

5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。

6、嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。

7、向患者及家属交代病情及相关收费。

住院医师：

****年**月*日**:

**责任主治医师查房记录

患者[姓名]，[性别]性，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。

神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。

血压:

160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：

32.7kg/m2。

辅助检查:

随机血糖12.1mmol/L,心电图示：

窦性心律，正常心电图。

既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。

依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：

中医诊断:

消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：

1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。

治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动；嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。

根据患者的病史和查房结果，陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：

1、因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚，气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。

本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别，二者都可见口渴多饮，但后者兼见颈前喉结旁结块肿大，故可资鉴别。

2、此患者年老久病，建议予眼底、动脉血管超声检查。

3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖，同时予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀类药物调脂、稳定斑块，做好心脑血管病的一级预防。

责任主治医师：

****年**月*日**:

**

患者辅助检查回报：

血常规示：

白细胞*10^9/L,红细胞*10^12/L；尿常规示：

尿糖，尿蛋白，白细胞，尿隐血；生化示:

葡萄糖mmol/L，胆固醇mmol/L，甘油三脂mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇mmol/L，尿素氮，肌酐ummol/L，钾mmol/L；血流变示：

项偏高；余未见明显异常。

予口服，继续巩固治疗。

住院医师：

****年**月*日**:

**主任医师查房记录

患者[姓名]，[性别]性，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。

神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。

血压:

160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：

32.7kg/m2。

辅助检查:

随机血糖12.1mmol/L,心电图示：

窦性心律，正常心电图。

生化示:

葡萄糖8.1mmol/L，甘油三脂6.9mmol/L，

既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。

依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：

中医诊断:

消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：

1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。

治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。

根据患者的病史和查房结果，刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：

1、此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。

病因为素体阴虚，五脏柔弱，加之后天耗损、化源不足而致病，治疗过程注意标本兼顾。

2、调整中药方剂，加用黄芪、黄精药量，以增强养阴之力，予黄芪50g,黄精50g,余药同前。

3、根据患者理化检查结果，补充诊断为：

血脂异常。

主任医师：

入院记录

姓名：

[姓名]

出生地：

辽宁

性别：

[性别]

现住址：

年龄：

[年龄]

单位：

民族：

入院时间：

婚况：

记录时间：

职业：

病史陈述者：

患者及家属

发病节气：

可靠程度：

可靠

主诉：

口渴多饮3个月。

现病史：

患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：

窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。

病后无发热及恶心、呕吐，现患者：

口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。

既往史：

既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。

个人史：

出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区；无吸烟及酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认冶游史。

月经史：

过敏史：

无药物及食物过敏史。

婚育史：

适龄结婚，配偶及子女均体健。

家族史:

否认家族遗传性疾病病史。

以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字：

体格检查

体温：

36.5℃

脉搏：

70次/分

呼吸：

18次/分

血压:

160/100mmHg

一般情况：

神色：

神志清楚

形态：

形体适中，体位自如

语声：

明晰有力

气息：

平稳

舌象：

舌质暗，苔白

气味：

无特殊气味

脉象：

沉细

皮肤黏膜及淋巴结：

全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：

颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。

眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。

口唇无发绀，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：

双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。

胸部：

胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，

静脉曲张及皮下气肿。

双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。

无胸膜摩擦音。

心音低钝,节律规整，心率70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

心脏相对浊音界如下：

右（cm）

肋间

左（cm）

2.0

Ⅱ

3.0

2.5

Ⅲ

6.0

2.5

Ⅳ

7.0

Ⅴ

8.0

注:

左锁中线与前正中线距离约8cm。

腹部:

腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。

腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。

墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。

呈鼓音,移动性浊音阴性。

肝区、肾区无叩击痛。

肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器:

患者拒绝肛门及外生殖器检查

脊柱及四肢:

脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。

四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。

神经系统:

四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

患者[姓名],[性别],[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉入院，症见：

口渴多饮、疲乏无