公路水运工程监理企业资质申请表.docx
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公路水运工程监理企业资质申请表
编号：
0011
XX市交通委员会
水运工程监理甲级、乙级、丙级企业资质认定
水运机电工程专项监理企业资质许可
申请材料示范文本及常见错误示例
编制日期：
2021-05-09
实施日期：
2021-05-09
发布机构：
XX市交通委员会
附录1-1
交通行政许可申请书
申
请
内
容
申请人（及法定代表人）名称
××××××公司
申请人住址及邮政编码
XX市×××区×××街道×××路×××号
申请人联系方式
××××××（单位电话及联系人手机号）
委托代理人姓名
及联系方式
王×××（×××手机号）
申请的交通行政许可事项及具体内容
申请事项：
水运工程监理企业资质认定
具体事项：
某某公司水运工程甲级/乙级/丙级/监理资质、水运机电工程专项监理资质
申请材料目录
1.《公路水运工程监理企业资质申请表》
2.《企业法人营业执照》（复印件）或者工商行政管理部门核发的企业名称预登记证明；
3.验资报告；
4.企业章程和制度；
5.监理人员的监理工程师资格证书和中级职称以上人员职称证书（复印件）；
6.主要成员从事公路水运工程监理或者其他工作经历的业绩证明；
7.主要试验检测仪器设备和装备证明。
送达方式
申请人同意到XX市交通委员会行政服务窗自取口、邮寄（申请人支付邮寄费）□方式，取得交通行政许可申请书文书（证照）。
申请日期
年月日
申请人签字或盖章
注：
1.本申请书由交通行政许可实施机关免费提供，由申请人如实填写；
2.申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
附录1-2
公路水运工程监理企业
资质定期检验
申报材料
*****监理****公司
二○二一年五月
第一册、表格
公路水运工程监理企业
资质申请（检验）表
申请企业：
XX**监理**公司（公章）
申请内容：
设立、升级、定级、增项
现有资质：
新设立填写“无”
升级、定级、增项填写“公路（水运）工程*级”
申请日期：
二○二一年*月*日
企业法定代表人声明
本人李四（法定代表人）声明：
本企业此次填报的《公路水运工程监理企业资质复查表》及附件材料的全部数据、内容是真实的；如有虚假，本企业愿接受交通主管部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人（签名）：
（公章）
202*年*月*日
监理企业概况表
企业名称
XX**监理**公司
企业注册地址
XX市**区**路**号
邮政编码
400***
电话
023-********
企业类型
填写营业执照上类型
传真号码
023-********
注册资金
填写营业执照上注册资金
行政主管部门
XX********
营业执照字号
填写营业执照上统一社会引用代码
法定代表人
李四
是否有质量、安全责任事故（注明质量、安全责任事故等级）
无
企
业
人
员
概
况
人员总数
***
高级工程师人数
**
高、中级经济师、
会计师人数
**
工程师人数
**
企业法定代表人、企业负责人和技术负责人
姓名
性别
出生年月
职务
职称
专业
从事专业年限
李四
男
19**年*月
总
经理
高级
工程师
公路
*年
张三
男
19**年*月
总工
高级
工程师
港口与航道
*年
企业负责人情况表
姓名
李四
性别
男
出生年月
19**.**
照片
学历
本科
从事专业
**工程
从事公路或
水运工程
建设年限
**年
学位
*士
职称
**工程师
职务
总经理
监理工程师证书
（编号和专业）
J***********工程
工
作
简
历
（何年何月在何单位担任何职务）
****年**月至****年**月*************（单位）、任******（职务）
………
监理工作业绩
（填写内容包括：
项目名称、建设规模、在项目中的监理合同段及何时担任何职务或在何岗位）
1、****年**月至****年**月*************工程、（建设规模、总投资）、任******（职务或岗位）
2、……….
本人签字：
人事部门（公章）
技术负责人情况表
姓名
张三
性别
男
出生年月
19**.**
照片
学历
本科
从事专业
**工程
从事公路或
水运工程
建设年限
**年
学位
*士
职称
高级
工程师
职务
总工
监理工程师证书
（编号和专业）
J************工程
工
作
简
历
（何年何月在何单位担任何职务）
****年**月至****年**月*************（单位）、任******（职务）
………
监理工作业绩
（填写内容包括：
项目名称、建设规模、在项目中的监理合同段及何时担任何职务或在何岗位）
1、****年**月至****年**月*************工程、（建设规模、总投资）、任******（职务或岗位）
2、……….
本人签字：
人事部门（公章）
主要监理人员情况表
姓名
张三
性别
男
出生年月
19**.**
从事监理工作年限
**年
工
作
简
历
（何年何月在何单位担任何职务）
****年**月至****年**月*************（单位）、任******（职务）
………
监理工作业绩
（填写内容包括：
项目名称、建设规模、在项目中的监理合同段及何时担任何职务或在何岗位）
1、****年**月至****年**月*************工程、（建设规模、总投资）、任******（职务或岗位）
2、……….
本人签字：
人事部门（公章）
企业监理人员及中级职称以上人员一览表
序号
姓名
性别
出生
年月
学历
职称
从事专业及年限
监理工程师证书
编号及专业
人事关系
类别
现劳动
合同
年限
在本企业工作年限
监理工
程师登
记证号
在企业缴
纳“三险”
情况
1
***
男
**/**
本科
高级工程师
港口工程19年
JSJ******
港口工程
劳动合同
无固定
期限
**年
已缴纳
2
***
男
19**/**
中专
高级工程师
港口工程37年
JSJ******
港口与航道工程、
工程经济
聘用合同
5年
17年
3
***
男
19**/**
大学
高级工程师
航道工程
14年
JSZ1003145
港口工程
劳动合同
5年
5年
已缴纳
4
……
5
6
7
/
8
9
监理企业人员核查一览表
单位名称：
********公司
序
号
姓名
性别
出生
年月
职称
监理工程师证书编号及专业
人事
关系
类别
现劳
动合
同年
限
是否审核原件
是否岗位登记
备注
1
***
男
19**/**
高级
工程师
JSJ******
港口工程
劳动
合同
无固定
期限
是
是
2
*
*
19**/**
**
工程师
JSJ******
港口与航道工程
工程经济
聘用
合同
5年
是
是
3
*
*
19**/**
**
工程师
JGJ******4
公路工程
劳动
合同
4年
是
是
4
……
5
6
7
8
9
10
11
12
13
企业试验检测设备一览表
序号
设备名称
规格型号
数量
生产厂家及年月
设备净值
1
水泥胶砂
搅拌机
***
1
*****厂/**.**
****
2
水泥胶砂
振实台
***
1
*****厂/**.**
****
3
……
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
主要监理工程业绩一览表
序
号
项目名称
建设规模
项目总
投资
（万元）
受监的建
安工程费
（万元）
监理
服务费
（万元）
监理
起止
日期
现场
监理
机构
负责人
监理
人员
配备
数量
1
*******工程
建设**********（项目规模）
*****
*****
*****（监理合同金额）
****年**月至
****年**月
**
**
2
3
省级交通部门审核意见
省级交通质量监督机构意见
（申报单位不填，由省级交通质量监督机构填写）
（公章）
年月日
省级交通主管部门意见
（申报单位不填，由省级交通主管部门填写）
（公章）
年月日
第二册、证明材料
证明材料分类索引表
序
号
名称
内容
页码
备注
1
营业执照
企业法人营业执照正本、副本
*
2
名称预登记证明
初次设立时提供
3
验资报告
初次设立时提供，如有营业执照可不提供
4
监理企业资质证书
企业资质正本、副本
5
企业章程
有限责任公司章程
6
企业制度
质量、安全、环保管理手册目录
7
设备证明
采购合同、发票
8
单位业绩
XX********工程
完工
泸州*****码头工程
在建
长江****综合码头工程
在建
……
主要监理人员证明材料索引
序号
姓名
证明
升级会员 