重症肺炎指南_精品文档.pdf

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兰97中国急诊重症肺炎临床实践专家共识中国医师协会急诊医师分会摘要重症肺炎（SeVerepneumonia，SP）是由肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。

社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）、医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）、健康护理（医疗）相关性肺炎（healchcareassociatedpneumonia，HeAP）和呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）均可引起重症肺炎，重症肺炎病死率高达30一50，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担。

重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。

随着近年来重症肺炎在病原学、病情评估和临床预后等方面研究的不断深入，为更好地指导重症肺炎的治疗，于学忠等制定了本共识，对重症肺炎的诊断、急诊及入院后评估、治疗、治疗后评估及预后等方面进行了阐述。

关键词重症肺炎（SP）；临床实践；处理流程；急诊诊治流程；社区获得性肺炎（CAP）；医院获得性肺炎（HAP）doi：

103969jissn10021949201602001因不同病因、不同病原菌、在不同场合所导致的肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症，有着相似或相同的病理生理过程，发展到一定疾病阶段，均可恶化加重成为重症肺炎（severepneumonia，SP），引起器官功能障碍甚至危及生命。

社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）、医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）、健康护理（医疗）相关性肺炎（healthcareassociatedpneumonia，HCAP）和呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）均可引起重症肺炎，重症肺炎的病死率高达3050，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担。

1。

重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。

随着近年来重症肺炎在病原学、病情评估和临床预后等方面研究的不断深入，为更好地指导重症肺炎的治疗，于学忠等参考中华医学会呼吸病学分会2002年医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）、2006年社区获得性肺炎诊断和治疗指南、美国IDSAA，11S成人社区获得性肺炎指南MJ、2014年中国严重脓毒症感染性休克治疗指南及2015年中华医学会呼吸病分会感染学组起草的社区获得性肺炎诊断和治疗指南，应用循证医学的方法制定了本共识，以期建立一个符合中国国情和临床实际的重症肺炎临床处理路径和抗菌药物治疗方案，对重症肺炎的诊断、急诊及人院后评估、治疗、治疗后评估及预后等方面进行了阐述。

1重症肺炎的诊断标准、疾病严重程度评价及辅助检查11重症肺炎的诊断111肺炎（pneumonia）具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。

包括：

新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和（或）湿性哕音；外周血白细胞计数（WBC）10109L或5d、机械通气4d）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症。

SCAP和SHAP在致病菌谱、潜在耐药菌和多重耐药菌感染风险、抗菌药物选择等方面存在明显差异。

114重症肺炎目前多采用美国IDSAATSJ制订的重症肺炎判定标准，包括2项主要标准和9项次要标准。

符合下列1项主要标准或3项次要标准者即可诊断。

主要标准：

气管插管需要机械通气；感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。

次要标准：

呼吸频率30次min；莲）Pa02Fi02250mmHg；多肺叶浸润；意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮20mgdL；A细胞减少症（WBC4109L）；血小板减少症（PLT100109L）；体温降低（中心体温30次min；Pa02Fi02。

10mgL提示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断。

136降钙素原（PCT）PCT是细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关。

显著升高的PCT（正常参考值005斗gL）对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重度感染的早期预测指标17。

PCT对临床抗菌药物治疗指导意义如下引：

PCT025斗gL时，可不使用抗菌药物进行治疗；o25ogLPCT05彬L时，强烈考虑存在细菌感染和全身炎症反应，必须严格遵循抗菌药物的使用方法及原则进行治疗；PCT2一10彬L提示脓毒症发生可能，需每日复查并评估目前脓毒症治疗方案；PCT10斗gL提示严重脓毒症发生可能，死亡风险高。

建议将PCT及CRP作为重症患者的常规检测项目并动态监测以评估病情。

14病原学诊断重症肺炎患者推荐病原学检查方法包括：

痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等。

141微生物标本检测应在抗菌药物使用前，同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查（痰涂片及痰培养）。

凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行胸水病原检测9|，插管患者可进行抽吸物培养J。

目前细菌学的标准为呼吸道分泌物细菌计数105CFUmL，肺泡灌洗液104CFUmL及防污染毛刷103CFUmL即可判定阳性结果。

1411痰标本要求引采集：

尽量在抗菌药物治疗前采集标本。

嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。

无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。

真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本。

送检：

尽快送检，不得超过2h。

延迟送检或待处理标本应置于4保存，保存的标本应在24h内处理。

实验室处理：

挑取脓性部分涂片作G染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞25个低倍视野，或二者比例1：

512、CTIgM1：

64。

病毒检测20I：

检测流感病毒特异度IgM和lgG抗体水平。

动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。

1423血清学抗原检测病毒抗原检测L20圳：

可作为早期快速诊断的初筛方法，快速抗原检测方法可采用免疫荧光的方法，检测呼吸道样本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的黏膜上皮细胞），使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感，一般可在数小时以内获得结果。

其他还101有胶体金试验，一般能在1030min获得结果。

对快速检测结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑：

在非流行期，阳性筛查结果有可能是假阳性；在流行期，阴性的筛选检测结果可能是假阴性；这两种情况均应考虑使用RTPCR或病毒分离培养做进一步确认。

真菌检测I6。

8I：

G试验对除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌感染的诊断有参考价值，血液标本G试验连续2次阳性具有参照意义。

血液或支气管BALF隐球菌抗原阳性对于隐球菌感染具有诊断学意义。

半乳甘露聚糖抗原对侵袭性曲霉感染的诊断有重要参考价值2。

6I，血液标本GM实验（ELISA）连续2次吸光度指数（GMI）值08或单次GMI值15具有参照意义。

143核酸检测等分子诊断学进展1431病毒拉21oPCR的敏感度和特异度较高，是流感病毒、禽流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、偏肺病毒、冠状病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒感染快速诊断的首选方法。

以RTPCR（最好采用realtimeRTPCR）法检测呼吸道样本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的病毒核酸。

病毒核酸检测的特异度和敏感度最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在46h获得结果。

有关检测方法可从国家流感中心网站（、nnvcnicorgcn）下载相关技术指南，已获国家批准检测试剂的参考产品说明书可从国家食品药品监督管理局网站（wwwsfdagoven）查询下载。

1432肺炎支原体及肺炎衣原体刊已用于临床，可作为早期快速诊断的重要手段。

1433军团菌1可用于早期诊断，但尚未在临床推广。

1434结核分枝杆菌1商业诊断产品已被WHO推荐用于肺内及肺外结核的检测。

15影像学检查肺炎患者应于人院时常规进行正侧位x片检查，对于体位受限及不方便移动的患者可行床旁胸片检查。

如条件许可应行胸部cT进一步了解肺部情况。

对于复查时机，目前国内外并无权威的统一推荐，但对于重症患者，尤其初始治疗无反应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前结果进行比较。

重症肺炎的诊断及病情评估，需利用现有的病情及脏器功能评分系统、实验室检查病原学检查及万方数据102影像学等综合考虑，以指导临床治疗。

2重症肺炎的治疗21抗菌药物使用原则重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。

根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。

在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。

21t抗菌药物种类选择的原则2111SCAP及SHAP病原学的特殊性SCAPJ：

如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、G一杆菌。

对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。

HCAP、HAP、迟发型VAP【39。

蚓：

多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属（肺炎克雷伯、大肠杆菌）及金黄色葡萄球菌。

我国流行病学的特征【41|：

2015年国内CAP指南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎链球菌仍是最常见的病原体。

青壮年、无基础疾病患者：

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌老年人（年龄65岁）或有基础疾病患者：

肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒有结构性肺病患者：

铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒2112阶梯治疗策略目前国内外指南指出，对于SP患者，经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。

综合以下国内外指南及综述，初始性可给予p一内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的B一内酰胺+阿奇霉素或p一内酰胺