成人围手术期营养支持指南.pdf
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竺要手术治疗开始至康复出院的全过程，包括术前、术中和术后三个阶段。
营养支持（nutritionsupport）：
经口、肠道或肠外途径提供较全面的营养素，具有代谢调理作用的称为营养治疗。
肠外营养（parenteralnutrition，PN）：
经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以促进合成代谢、抑制分解代谢，维持机体组织、器官的结构和功能。
肠内营养（enteralnutrition，EN）：
经消化道提供营养素。
EN制剂按氮源分为整蛋白型、氨基酸型和短肽型。
根据给予方式的不同，分为口服和管饲。
口服营养补充（oralnutritionsupplements，ONS）：
除普通饮食外还因特定医疗目的补充规定食品。
ONS剂型包括液体、粉剂、甜点类或块状。
免疫调节制剂（immunemodulatingformulae）：
包含能调节（提高或减轻）免疫功能底物的制剂。
营养不良（malnutrition）：
能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局产生不良影响。
定义标准：
（1）体重指数10或3个月内丢失5）情况下，出现体重指数降低（70岁者20kgm2或70岁者22kgm2）或去脂肪体重指数降低（女性15kgm2，男性65岁、恶性肿瘤、胃肠道疾病、重症及病理性肥胖患者营养不良风险更高H剖。
外科手术患者营养不良的原因主要是各类急、慢性疾病所致的进食不足，手术创伤应激，胃肠功能不全及各种治疗的不良反应等，这些因素均可引起机体分解代谢增加、自身组织消耗，从而产生营养不良。
食物摄人不足是外科住院患者营养不良最常见的原因。
疾病造成无法正常进食或进食不足，手术前准备如术前禁食、术后较长时间无法正常进食均可影响营养物质的摄入，从而造成体重丢失、术后并发症发生率升高、器官功能降低、病死率增加。
手术创伤可引起机体的应激反应，激素、血液、代谢及免疫系统随之发生变化以维持机体内稳态。
手术应激反应的病理生理主要是内分泌和炎症反应，应激反应程度与组织损伤情况有关。
一方面，损伤会刺激下丘脑一垂体肾上腺轴，导致皮质激素、肾上腺素、胰高血糖素、生长激素、醛固酮、抗利尿激素分泌增加；另一方面，炎症反应介导大量细胞因子分泌，导致免疫系统激活并刺激下丘脑垂体一肾上腺轴，产生炎症和内分泌反应的相互作用。
这种反应被认为是一种固有生存机制，以维持血容量、增加心输出量和氧耗、调节代谢过程、动员能源储备物质（糖原、脂肪、骨骼肌）来为代谢过程、组织修复、免疫反应蛋白合成提供能量。
此外，手术应激使肠壁通透性增高、肠道上皮绒毛萎缩，发生消化、吸收不良和肠屏障功能受损，通常术后第5天才可恢复正常。
如果患者一直处于重度应激状态，会出现不良临床表现，包括高血糖、分解代谢、高血压、心动过速、免疫抑制和负氮平衡。
因此，从代谢角度来说，围手术期处理应尽量减轻机体的分解代谢状态，同时提供适量营养支持以促进合成代谢，增强机体免疫功能、加速康复。
营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且可增加手术风险、提高手术后并发症发生率及病死率。
大量临床研究结果显示，营养不良患者术后并发症（包括感染、吻合口瘘等）发生率、病死率升高，ICU停留时间及住院时间延长，医疗费用增加，从而影响患者的临床结局及生活质量L7。
引。
营养支持是围手术期处理的重要组成部分，目前的证据表明，围手术期合理的营养支持能减轻患者分解状态和瘦组织丢失，有助于患者早期下床活动并尽快恢复，明显降低术后并发症发生率，缩短住院时间和ICU停留时间，改善临床结局。
最近一项Meta分析纳入15项RCT共3831例手术患者，结果显示围手术期营养支持能改善营养不良患者的l临万方数据史堡生E登盘查垫!
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床结局，包括降低并发症发生率和缩短住院时间1|。
此外，许多研究结果也表明术前710d营养支持对重度营养不良患者临床结局的改善尤为明显，说明营养不良高风险患者能从围手术期营养支持中明显获益，也预示着对于有高度营养不良风险的患者，立即手术并非最佳选择。
本指南旨在从循证医学的角度对围手术期营养支持相关的热点问题做出推荐。
推荐意见一、营养风险筛查及营养评定问题：
外科住院患者如何进行营养风险筛查及营养评定?
推荐1：
外科大手术或重症疾病患者应进行营养风险筛查。
对有营养风险患者进行营养评定，并对存在营养风险或营养不良的患者制定营养支持计划（证据级别：
中；强烈推荐）。
证据及评价：
住院患者的营养风险和营养状态是临床结局的一项独立预后因素，进行营养风险筛查和营养评定也是制定营养干预方案的首要条件。
营养风险指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局的风险，其与生存率、病死率、并发症发生率、住院时间、住院费用、成本一效益比及生活质量等临床结局密切相关。
营养评定是通过临床检查、人体测量、生化检查、人体组成测定等多项主观或客观的手段或指标，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，监测营养支持的疗效。
营养不良住院患者较营养状况正常患者具有更高的并发症发生率，住院时间长，病死率高。
对有营养风险或营养不良的患者进行营养支持能改善患者的临床结局。
因此，应采用适当的营养风险筛查方法和营养评定工具，鉴别患者是否存在营养风险，判定机体营养状况，预测营养状况对临床结局的影响，为制定合理的营养支持计划提供根据。
推荐2：
营养风险筛查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS-2002）可作为营养风险筛查工具。
营养评定方法包括体重丢失量、体重指数、去脂肪体重指数、主观综合评价法（subjectiveglobalassessment，SGA）、患者提供的SGA、通用工具（malnutritionuniversalscreeningtool，MUST）、简易营养评定（IniIlinutritionalassessment，MNA）、营养风险指数（nutritionalriskindex，NRI）等，血生化指标【如清蛋白）可作为辅助的评价指标（证据级别：
中；有条件推荐）。
证据及评价：
理想的营养风险筛查工具和营养评定方法应当能够准确判定机体营养状况，预测营养不良患者并发症发生率和病死率是否会增加，预测营养相关性并发症的发生，从而提示预后。
由于NRS-2002建立在较强的循证证据基础上，因此被多个国家或国际营养学会推荐为住院患者营养风险筛查首选工具，其具有相对简单、易用的特点，目前在国际上已广泛应用。
NRS-2002评分3表示存在营养风险，100）较营养不良患者术后生存时间更长，NRI得分是术后生存时间的独立预后因素且与死亡风险呈负相关。
另2项分析SGA评估营养状况作用的系统性综述结果显示，SGA用于外科住院患者营养评定确实有效，相较于营养筛查工具，在早期发现营养不良上具有潜在优势18|。
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术患者的研究结果显示，MUST、NRS-2002、MNA筛查出的营养不良与术后并发症发生率、ICU停留时间和住院时间明显相关，MUST和MNA得分是术后并发症发生的独立预后因素。
此外，使用MNASF和NRS-2002进行营养状态评估发现，普通外科老年患者营养不良发生率相对较高，MNASF和NRS一2002与经典营养指标有良好的一致性，但MNASF可能更适用于外科老年患者的营养评定。
非脂质群含量是良好的营养评定指标，与外科或危重症患者的临床结局密切相关。
临床研究结果显示，骨骼肌含量减少可对手术患者临床结局产生不良影响，骨骼肌消耗可作为评估患者营养风险的良好指标。
恶性肿瘤患者骨骼肌含量较体重指数能更好地预测其生存期，可指导制定治疗计划920|。
血浆蛋白水平可以反映机体蛋白质营养状况，是目前临床上最常用的营养评定指标之一。
血浆清蛋白能有效反映疾病的严重程度并预测手术的风险，是营养状况的一项重要参考指标。
一项研究纳人49604例全关节置换术患者，结果显示术前低清蛋白血症（35gL）患者术后切口感染、肺炎、住院时间延长和再人院的发生率都明显升高旧1|。
外科其他领域的研究结果显示，低清蛋白血症（05gkgd1）可能有潜在不良影响协J。
Pasin等一5J对重症患者PN时添加谷氨酰胺的效果进行Meta分析，纳入5项RCT共2463例患者，结果显示添加谷氨酰胺较无添加者病死率升高（35比31），但对单中心1645例患者的分析结果却显示，添加谷氨酰胺可以降低病死率（20比23）。
最近Oldani等m1报告的Meta分析结果显示，重症患者PN时添加谷氨酰胺未能降低住院期间病死率、ICU病死率及感染并发症发生率。
有学者认为，上述结果的差异与补充谷氨酰胺导致血浆氨基酸谱失衡、疾病的严重程度（如休克、多器官功能衰竭）及是否存在谷氨酰胺缺乏有关一。
vanZanten等副对EN中添加谷氨酰胺用于重症患者营养支持的效果进行Meta分析，纳入1l项RCT共l079例患者，结果显示与标准EN相比，住院期间病死率、感染并发症和ICU停留时间并无差异，但能缩短总住院时间。
在烧伤患者中，EN中添加谷氨酰胺能降低住院期间病死率、缩短住院时间。
Mcclave等旧21对EN中添加谷氨酰胺是否能改善外科重症患者的临床结局进行Meta分析，纳入5篇RCT共558例包含创伤、烧伤及各种外科疾病的ICU患者，并未发现其在病死率、感染、住院时间上产生获益。
因此，美国肠外肠内营养学会在其最新的重症指南中并不推荐在对重症患者应用EN或PN时常规添加谷氨酰胺旧2I。
推荐12a：
大多数需要PN的外科患者可以通过补充鹂PUFA获益（证据级别：
低；有条件推荐）。
万方数据推荐12b：
PN中应用I门PUFA可改善外科重症患者的临床结局（证据级别：
中；强烈推荐）。
证据及评价：
临床证据表明，PN时补充-3PuFA可改善择期手术、多发伤、脑外伤、腹部大手术及冠状动脉旁路移植术患者的预后。
此外，严重创伤、感染及急性呼吸窘迫综合征等重症患者，补充1）-3PUFA有助于改善应激后炎症反应、器官功能，减少机械通气时间、ICU停留时间和住院时间，降低并发症发生率及病死率。
研究结果表明，I）一3PUFA可通过改变细胞膜磷脂构成、增加膜流动性，影响细胞膜上受体的空间构象和离子通道，进而影响细胞功能分子的合成、抑制信号转导。
此外，t1）-3PuFA调节类二十烷酸、细胞因子的合成，调控基因、信号分子和转录因子的表达，改变脂筏的脂肪酸组成及结构，影响各种炎症介质、细胞因子的合成及白细胞的活性，从而减少炎性介质的产生与释放，促进巨噬细胞的吞噬功能，具有抗炎、改善机体免疫机能的作用。
此外，I）一3P
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