风湿免疫病超药品说明书用药专家共识_精品文档.pdf

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广鑫穰蠲擎蜜文f+粤药会1448号关于印发风湿免疫疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）超药品说明书用药专家共识的通知各医疗单位:

超药品说明书用药在临床实践中不可避免,且在风湿免疫疾病治疗中较为多见。

类风湿关节炎、系统性红斑狼疮是重要的风湿免疫疾病,为规范其超说明书用药行为,本会风湿免疫用药专家委员会组织编写了风湿免疫疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）超药品说明书用药专家共识,现予以印发,供各医疗单位参考。

各单位在执行中有任何问题,请与本会或执笔专家联系。

联系地址:

广州市东风东路753-2号广东省药学会510080耳关j系哇L诉壬:

（020）37886326,37886321亭磋弓:

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怡问顾陶风湿免疫疾病超药品说明书用药专家共识起草专家组广州医科大学附属第二医院主任医师执笔:

戴冽中山大学孙逸仙纪念医院教授、主任医师（Emai11i。

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m）伍俊妍中山大学孙逸仙纪念医院副主任药师（Emai1junewuat。

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（按姓氏拼音为序）风湿免疫病学专家:

戴冽中山大学孙逸仙纪念医院教授、主任医师李天旺广东省第二人民医院主任医师林昌松广州中医药大学附属第一医院主任医师林小军广州市第一人民医院主任医师罗日强广东省人民医院副主任医师潘云峰中山大学附属第三医院主任医师孙尔维南方医科大学附属第三医院主任医师陶怡广州医科大学附属第二医院主任医师王庆文北京大学深圳医院主任医师肖长虹南方医科大学中西医结合医院主任医师谢彤广东医学院附属第一医院主任医师许韩师中山大学附属第一医院教授、主任医师于清宏南方医科大学珠江医院主任医师曾华松广州市妇女儿童医疗中心、广州市儿童医院药学专家:

陈孝中山大学附属第一医院主任药师黄红兵中山大学肿瘤防治中心主任药师何艳玲广州市妇女儿童医疗中心、广州市儿童医院刘世霆南方医科大学南方医院主任药师梅清华广东省第二人民医院副主任药师唐洪梅广州中医药大学附属第一医院主任中药师王若伦广州医科大学附属第二医院主任药师主任医师主任药师魏理伍俊妍吴琳吴晓松吴新荣杨敏张永明秘书:

莫颖倩林茵广州医科大学附属第一医院副主任药师中山大学孙逸仙纪念医院副主任药师广州市第一人民医院主任药师暨南大学附属第一医院主任药师广州军区广州总医院主任药师广东省人民医院主任药师中山大学附属第三医院主任药师中山大学孙逸仙纪念医院主治医师中山大学孙逸仙纪念医院主管药师风湿免疫疾病（类风湿关节炎）超药品说明书用药专家共识（广东省药学会2014年8月18日印发）类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,）是一种常见的以进行性关节破坏为特征的慢性炎症性自身免疫性疾病,多见于中年女性,我国患病率为0.32%0.36%。

临床主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎,可造成关节软骨、骨及关节囊的破坏,最终导致关节畸形和功能丧失,是造成人群劳动力丧失和致残的主要疾病之一,病情严重者寿命缩短达1015年。

目前研究已证实RA是由于免疫系统活化对关节的攻击所致,早期、积极、正规的治疗可使大部分患者病情控制良好。

由于临床上M患者的表现、病情轻重不一,治疗上应强调个体化治疗。

临床上治疗M的常用药物有五大类,包括非甾体类抗炎药（NsAIDs）、改善病情抗风湿药（俎Ds）、生物制剂、糖皮质激素（简称激素）和植物药,此外,国内核素药物锝99Tc亚甲基二膦酸盐注射液也有治疗汛的适应证。

NsAIDs具有抗炎镇痛作用,可控制关节肿痛症状,但不能控制关节破坏的进展。

DMARDs具有改善和延缓M病情进展作用,但起效慢。

M一经确诊,都应早期使用DMARDs治疗。

2013年欧洲抗风湿病联盟（EUR）更新的RA治疗推荐将DMARDs分为合成类化合物（synthetiGcheluiGalcclmpoullds,sDMARDs）和生物制剂（biologica1agents,bDMARDs）,其中sDhlARDs又分为传统合成类（convcnti011a1sDMARDs,csDlIARDs）,如甲氨蝶呤（】TX）、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹等,和靶向合成类（targetsDMARDs,tsD【lARDs）,如托法替尼;bDMARDs又分为生物原研药（bio1ogiGa1originator,b0DllARDs）和生物类似物（bio1ogicalsimi1ar,bsDNIARDs）。

已用于临床的bDMARDs包括肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂（如依那西普及其生物类似物重组人型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白、英夫利西单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗、戈利木单抗）、白介素一6拮抗剂（如托珠单抗）、抗CD20单抗（如利妥昔单抗）、白介素一1拮抗剂（如阿那白滞素）及阿巴西普等。

csDMARDs中,金诺芬、氯喹等因副作用明显目前国内已不再使用或极少用于临床治疗RA,美满霉素（米诺环素）国外指南有M适应证,但国内临床极少使用。

本文总结了国内临床常用于治疗M药物的药品说明书外用法,国内外指南:

刊提到的部分bDMARDs如阿那白滞素、阿巴西普、赛妥珠单抗、戈利木单抗及tsDklARDs托法替尼,因尚未在国内上市,故未纳入本文的讨论中。

由于NsAIDs药物种类众多,将另文专门进行总结。

1SF批准的说明书中含有适应证的药品国内有M适应证的药物成分化学名及药品别名见表1。

需注意的是,并非所有相同成分的药品都有RA的适应证,如成分同为柳氮磺吡啶的维柳芬、舒腹捷的说明书有M适应证,而柳氮磺吡啶肠溶片、长建宁的说明书则无M适应证;成分同为硫酸羟氯喹的赛能的说明书有RA适应证,而纷乐的说明书则无M适应证。

表1国内有RA适应证的药品类型成份有M适应证的药品无RA适应证的药品（化学名）（别名）（别名）1、糖皮质激素氢化可的松注射用氢化可的松琥珀酸钠氢化可的松注射液泼尼松龙氢化泼尼松注射液、赣鹰利君、强的松龙甲基泼尼松龙美卓乐、尤金、甲强龙、米乐松曲安奈德醋酸曲安奈德注射液痛息通、康宁克通咄地塞米松地塞米松磷酸钠注射液地塞米松钠注射液利美达松、息洛安倍他米松得宝松川欣2、csDMARDs甲氨蝶呤密都注射用甲氨蝶呤甲氨蝶呤注射液来氟米特爱若华、妥抒、关平柳氮磺吡啶维柳芬、舒腹捷柳氮磺吡啶肠溶片、长建宁硫酸羟氯喹赛能纷乐环孢素新山地明、环孢素胶囊强盛、新赛斯平（口服新赛斯平（胶囊）溶液）艾拉莫德艾得辛环磷酰胺安道生注射用环磷酰胺硫唑嘌呤依木兰、硫唑嘌呤片青霉胺青霉胺片3、bDMARDs依那西普恩利英夫利西单抗类克阿达木单抗修美乐托珠单抗雅美罗4、bsDM斌DsTNF受体-抗体融合蛋益赛普白强克5、植物药制剂雷公藤雷公藤多苷片雷公藤片昆明山海棠片、昆仙胶囊白芍总苷帕夫林青藤碱盐酸青藤碱肠溶片6、核素药物锝”Tc亚甲基二膦云克酸盐2国内说明书外用法治疗的药品目前国内临床治疗M属说明书外用法的风湿免疫科药品主要有泼尼松、甲氨蝶呤片、复方环磷酰胺片和利妥昔单抗（见表2）。

2.1糖皮质激素糖皮质激素具有强大的抗炎作用,能迅速改善关节肿痛和全身症状。

2010年国内RA诊断及治疗指南田推荐激素治疗RA的指征主要包括:

伴有血管炎等关节外表现的重症M;不能耐受NSAIDs的M患者作为“桥梁”治疗;其他治疗方法效果不佳的M患者;伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）。

目前已证实激素联合DMARDs可提高M患者临床、功能及结构的疗效田,包括起始高剂量而后快速减量,或较低剂量维持12年。

然而,考虑到长期使用低剂量激素治疗的安全性问题（如骨质疏松、动脉粥样硬化等）,目前已不主张长期使用小激素治疗M。

2010年EUmR/美国风湿病学年会（州R）关于M治疗推荐建议小-中剂量激素联合sDMARD（s）治疗作为初始短期治疗可取得良好疗效。

2013年EUR更新的M治疗推荐叫进一步明确,小剂量激素（泼尼松（7.5mg/d或其它等效剂量的激素）可作为M起始治疗方案的一部分,疗程最长不超过6个月,并应采取补充钙剂、维生素D等减少激素副作用的措施;对于伴有血管炎、心、肺或神经系统等受累的重症RA患者,可使用中-高剂量激素。

目前国内临床常用的口服激素包括醋酸可的松、醋酸泼尼松、甲泼尼龙及醋酸地塞米松,其中可的松因抗炎作用弱、疗效较差且不良反应较大,很少用于自身免疫病的抗炎治疗;地塞米松片因长期口服对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响较大,也很少长期口服。

甲泼尼龙（美卓乐、尤金）有M适应证,而临床最常用的田服激素泼尼松片尽管国外有M适应证,但国内无M适应证（见表2）。

注射用激素绝大多数药品说明书均有M适应证,除了氢化可的松注射液和川欣（倍他米松磷酸钠注射液）。

关节腔内注射激素有利于减轻关节炎症状。

国内可用于关节腔内注射的激素包括倍他米松、曲安奈德、地塞米松、泼尼松龙及氢化可的松等,说明书均有M适应证。

需要注意的是,不是所有的有国内RA适应证的注射用激素都可以关节腔内注射,如国内甲强龙只能静脉注射,不能关节腔内注射,而国外有专门用于关节腔内注射的甲强龙。

关节腔内注射激素应注意2次间隔至少3个月,并且每年不应超过3次。

过频的关节腔穿刺可能增加感染风险,并可发生类固醇晶体性关节炎。

2.2DMARDs2.2.1甲氨蝶呤片MTX是国内、美国及欧洲M治疗指南ll3l公认的首选DM脉D,是治疗M的“锚药物（anchordrug）”。

国外MTx的说明书有RA适应证,美国FDA批准MTx用于治疗成人严重RA。

国内MT药品有田服片剂和注射液,其中临床上最常用的MTX口服剂型国内说明书无RA适应证,注射剂型中MTx注射液（密都）说明书有RA适应证。

另外,由于国产MT说明书的主要适应证为各型急性白血病及多种恶性肿瘤,往往容易给M患者造成误解及恐慌。

MTX可抑制细胞内二氢叶酸还原酶,使嘌呤合成受抑,同时具有抗炎作用。

2010年ELILAR/ACR关于M治疗推荐田中明确提出lIT应作为活动期RA患者起始治疗方案的一部分,2013年ELlLAR更新的M治疗推荐仍保留了这一条推荐。

EUR推荐的MTX最佳剂量是2530mg/周（存在限制剂量的副作用时减少剂量）l1刨。

考虑到中国人体型及体表面积较外国人相对要小,因此2010年国内诊断及治疗指南田推荐的W常用剂量为7.520mg/周。

MTX治疗RA可口服或注射给药。

目前国内注射用MT可用于静脉注射、肌肉注射、鞘内注射等,国外说明书尚有皮下注射的用法。

皮下注射MTx治疗M的生物利用度显著高于田服,且胃肠道副作用更低冂。

国内临床已逐步开始应用皮下注射MT治疗RA阡叨。

MT常见不良反应有恶心、呕吐、口炎、腹泻、脱发、皮疹和肝损害,少数出现骨髓抑制,偶见肺间质病变。

用药期间应适当补充叶酸,可减少皮肤黏膜损害、胃肠道不良反应及转氨酶升高的发生率nO.刂。

项为期48周随机、双盲、安慰剂对照临床试验推荐的补充叶酸用法为:

MTx用量15mgmaybeovercOmcwithsubcutaneousadministrationJ.AnnRheumDis,2014,73（8）1549-1551.8】冯艳广,魏琴,刘小军,等.甲氨蝶呤皮下注射