病历书写规范与质量监控管理.pdf

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病历书写规范与质量监控管理广东省人民医院裘以冰一、病历书写1、概论11病案的作用：

医疗，教学，科研，医院管理，医疗统计，医疗付款，法律举证，其他。

12法规条文121执业医师法（199951执行）第三章23条规定医师“必须亲自诊察、调查，并按规定及时填写医学文件。

”“不得隐匿、伪造或者销毁医学文件及有关资料。

”122病历书写基本规范（试行）卫生部20020901（以下称规范）13名人名语131希波拉底誓言在患者面前，医师不抱有偏见，一视同仁；在保持患者健康、诊断和治疗疾病时要最大限度地发挥知识技能；要尊重人的生命和保守个人的秘密等作为医师的规范。

132钟南山语想干、肯干能干、会干；基本功语文；医德一解决问题。

2、病历书写规范21意义规范是条例配套文件之一，科学书写，提高医疗水平和质量；依法管理，提高医师法规意识和学术水平；规范格式，提高病案信息资源共享价值。

22病案的组成规范第一条指出：

“医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

”23书写的基本要求231客观性232真实性233准确性234及时性：

6H、8H、24H、48H；235完整性：

重点突出。

24门（急）诊病历241门（急）诊病历的内容：

首页（封面），病历记录，检查报告，其它，签名。

4324，2门（急）诊病历书写时限由接诊医师在患者就诊时完成。

【首诊负责制（及三次确诊率）1243门（急）诊病历书写具体要求

（1）首页或封面：

患者个人资料，药物过敏史。

（2）门诊初诊病历记录：

（3）复诊：

基本与初诊一致，着重新情况的补充。

记录：

就诊日期；病史同病种可略为“病史同前”，但要体现疗效及病情、体征的变化；处理；诊断的修正与补充（同一医师同一病种的诊断可不重复记录）；签名。

（4）急诊病历突出病情变化和处理的时间；危重患者抢救后的抢救记录；强调就诊处置的具体时、分；参与者的姓名和职称。

（5）观察室应按（4）的要求写观察记录（医保患者可按入院记录要求书写）；出室（包括ICU、CCU、RCU）需有小结并说明去向（入院、转院或回家）。

25住院病历251住院病历内容252住院病历首页（全国统一）

（1）一般身份资料项目

（2）医疗部分（3）统计资料与编码（4）医疗费用253住院志书写内容：

住院医师于病人入院244,时内完成。

入院记录再入院或多次入院记录（第N次入院病历）24小时入出院（死亡）记录各类入院记录中的一般资料删去了单位、住址和对病史可靠性的评估。

（1）入院记录（第18条）A主诉“就诊主要症状（体征）及持续时间”B病史a、现病史与主诉相符，发病到就诊前的发生、演变和诊疗过程，重点突出，按时I-lJ顺序。

诱因（与本病有关的既往发病及诊治）；主要病情特点及演变过程和伴随症（含诊断和鉴别诊断的阳性及阴性资料）；诊治情况及结果；一般起居饮食情况。

其它：

与本次主要疾病无关但尚须治疗的其他病（另段）。

断。

b、其他病史既往史：

一般健康情况和疾病史、预防接种史、手术外伤史、掬：

查史、食物和药物过敏（中毒）史。

个人史和婚育史（月经生育史）家族史：

两亲三代C体格检查一般情况按系统循序进行（中医的一般情况包括神色、舌象和脉象等）；专科情况：

根据需要记录；辅助检查：

与本次疾病相关的检查项目和El期以及检查机构。

D诊断：

诊断方法和原则：

调查研究，搜集资料；分析综合，作出诊断；反复实践，验证诊中医或中西医结合病历：

要求包括中医和西医诊断；中医诊断疾病诊断与证候诊断。

E签全名

（2）再入院病历（第19条）A、同病种主诉：

可能以诊断代替现病史：

有关既往住院情况及本次病情其他病史：

B、新病种按入院记录规范（3）24小时内入出院记录（舞t20条）住院时间不超过24小时一般资料主诉入院情况入院诊断诊疗经过出院情况出院诊断和医嘱签名（4）24小时内入院死亡记录（21条）45住院时间不超过24d,时死亡者一般资料主诉入院情况入院诊断诊疗（抢救）经过死亡原因死亡诊断签名254病程记录（第22、23条）患者病情和诊治的连续性记录。

内容：

病情变化、重要检查结果及分析、上级医师查房意见、会诊和讨论意见、诊疗实施及效果、医嘱更改理由、知情同意书等。

（1）首次病程记录由接诊住院医师在患者入院后8H内完成。

内容：

病例特点（病情摘要）；诊断和鉴别诊断依据；诊疗计划（含初步处理）附：

“首次病情记录”示范首次病程记录病例特点：

1、男性，31岁，出生于山东省，汉族，已婚，干部。

因高热2天、伴全身乏力及间断性咳嗽，于今天上午收入本病区。

2、有与“非典”患者接触史。

3、临床特点：

发热，无伴卡他症状、干咳；心肺未发现阳性体征。

4、周围血像自细胞计数偏低。

诊断和鉴别诊断依据

（一）诊断：

非典型肺炎l、有接触史；2、有发热、干咳及全身等症状；3、自血球偏低。

（二）鉴别诊断：

1、感冒：

突发高热、卡他症状较轻。

2、支气管炎：

高热，干咳无痰，肺部听诊无阳性体征，血像不高。

诊疗计划：

1、即查血常规及胸片；2、咽拭子培养；3、抗病毒及抗菌治疗；4、填报传染病卡，作好隔离；5、密切注意病情（尤其是呼吸节律）变化。

签名

（2）日常病程记录由住院医师、实习或试用期医师书写。

内容：

病情变化重要检查结果分析诊疗方案的执行与疗效更改方案的依据与患者的沟通时间要求：

病危者随时记，每天至少一次；病重者至少2天一次；病情稳定者至少3天一次；病情稳定的慢性病者至少5天一次。

（3）上级医查房（三级查房）记录A、住院医师时间：

早、晚各一次；重点：

危重及新入院病人；内涵：

诊疗计划的落实，检查报告的分析，修改诊断和重要医嘱的理由；各种穿刺和或介入操作以及特殊标本取样。

B、主治医师a对新入院病人的首次查房时间：

对危重者应当天查房并有记录；一般病人应在48d,时内完成；内涵：

检查下级医师书写的病历和首记；陈述诊断和鉴别诊断的依据；提出进一步诊疗计划和具体医嘱。

b、日常查房：

时间：

视病情和诊疗情况而定，建议一一病危者（以医嘱为据，下同）QD；病重者QD或QOD；一般性Q2D或Q5D（12次周）。

内涵：

重点和一般；47对病情的分析和诊疗意见；选出疑难病例提请主任查房；提请有教学价值的病例组织全科教学查房。

C、主任查房：

及时指导主治医师解决疑难、危重病人的诊治问题，查房内容要体现医学发展的最新水平。

上级查房要求：

指导诊治；教学意识；签审病历。

记录要求：

查房医师姓名和专业技术职称。

（4）疑难病例讨论记录：

目的：

确诊困难或疗效不佳；形式：

高级医师主持；内容：

日期、参加人员（职称）和讨论意见。

（5）交接班记录交班记录交班前完成；接班记录一接班后24、时完成。

内容：

入院情况和诊断；诊疗经过；目前情况和诊断；注意事项（交班）或诊疗计划（接班）；签名。

（6）转科记录转出记录病情摘要（主要的检查和治疗）转科目的及注意事项。

转入记录病史回顾，诊疗计划。

（转入后24、时完成）（7）阶段小结：

以月作单位，由经治医师记录，交接班记录和转科记录可代替。

（8）抢救记录：

条例规定：

抢救结束后6小时以内补记。

必须把当时病人的病情变化、抢救时间、各种治疗措施、抢救者的姓名及职称补记在抢救记录上，而且要注明是补记的。

危重抢救及时下达病危通知书（一式三联，以医嘱为据）；对严重情况治疗的取舍说明，分期治疗的必要性和原则（特定医疗顺序）；抢救无效死亡应向其家属动员作尸体解剖并签字。

（9）会诊记录会诊申请：

病例介绍、诊疗情况、会诊理由和目的、48签名（主治以上）；会诊意见：

会诊科别和时间、会诊意见（诊疗建议）、签名（主治以上）。

（10）术前小结：

术者和经治者的记录一病情摘要、术前诊断、手术指征、手术名称和方式拟施麻醉和注意事项。

（11）术前讨论：

病情较重或手术难度较大者；（主治医师签写的手术申请书）；讨论者姓名及职称讨论内容：

术前诊断和准备、手术指征（有无手术禁忌症）、手术方案、麻醉方式、意外的防范（术前、中、后）、术前准备：

常规和特殊检查结果；备皮及专科手术区域之准备；血型及备血量；皮肤药敏试验；术前用药及术中、后特殊用品；与患者和或家属谈话记录及签知情同意书。

（12）麻醉记录：

麻醉前用药、术前及术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药、术中异常情况和处理、手术起止时间、麻醉效果，签名。

（13）手术记录：

另立专页，由主刀于术后24小时内完成。

内容：

术前诊断；术中（后）诊断；手术名称；术者及助手姓名；麻醉方法（及麻醉医师姓名）手术一般情况和经过，特殊处理。

49附：

手术记录手术经过：

体位及消毒方法；切口及组织分层解剖；手术步骤；改变原计划的理由；出血量及输血、输液量和用药；麻醉效果或意外的处理；标本的去向（送病理）；缝合切口前清点器械和敷料；特殊置换物的名称、型号、产地和使用期限。

（14）手术护理记录：

由手术室巡回护士在手术结束后即时完成。

（另立页）主要记录一一术中护理情况、各种器械和敷料清点核对；签名一巡回护士、器械护士。

（15）手术后首次病程记录；手术者术后即时完成。

255手术同意书256特殊检查、治疗同意书257出院记录（小结）（第26条）出院后24小时（前一天至出院当天）完成。

一般项目（入、出院日期）入院时情况（主诉与病史）入院诊断与诊疗经过出院诊断与情况注意事项及带药签名。

258死亡记录（小结）（第27条）住院医师于患者死亡后24小时内完成同出院小结，但要突出病情演变、抢救经过、死亡具体时间及死亡原因。

死亡诊断：

由主管的主治医师审核。

259死亡病例讨论记录（第28条）对每个死亡病例均要求有死亡讨论；由科主任或副主任以上医师主持；讨论日期、参加人员的姓名及技术职称；每个人的具体讨论、分析内容（由经治住院医师或主持人指定的人员书写，整理件归入病50案保存，要有记录入与主持入的双签名）；一般死亡病例应在患者死亡后1周内讨论，特殊病例应及时讨论。

2510医嘱（第29条）医师在医疗活动中下达的医学指令，由医师填写，护士执行，必需有起始或停止时间和签名。

每项医嘱只应包括一个内容；不得涂改和下达El头医嘱。

25118查报告（第30条）2512体温单（护理文件）（第31条）曲线的连续性，病人外出时的空缺处注明实况，不可编造虚假数据。

2513护理记录（第32条）对病情观察、护理措施和效果的客观记录【焦点护理（DART）】，包括：

一般（基础）护理；危重（专业）护理（可设专科表格）；手术巡回护理记录（第23条之14）。

二、病案质量监控1质控标准11住院病历评分标准说明：

A环节质量：

不评定等级B终末质量：

总分100分，各项均不倒扣分90甲级75899乙级75丙级12门诊病历评分标准总分100，90分为合格。

13护理病历评分2、质控方法21加强环节质控211落实质控责任医师制度212实行动态管理22三级医师考核221住院医师病案书写考核222主治医师查房考核223主任医师查房考核23时间和行为点（特异性）住院病历评分表（北京）缺陷内容扣分标准1、首页医疗信息未填写（指空自首页）单项否决（10分）传染病漏报单项否决血型或HBsAg、HCVAb、HIVAb书写错误单项否决主要诊断选择错误3无科主任、主（副主）任医师签字2医院感染未填写2药物过敏未填写2不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1项2、入院记无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为录（20分）无入院记录）单项否决入院记录未在24小时内完成单项否决无主诉3主诉描述有缺陷2无现病史4现病史描述有缺陷3主诉与现病史不符2无既往史家族史个人史1项无体格检查4体格检查记录有缺陷，遗