三级综合医院评审现场评审方法征询意见稿第5章.pdf

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三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视个案追踪个案追踪抽查考核抽查考核511院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实5111【C】有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系,定期专题研究护理管理工作,实施目标管理。

2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员,岗位职责明【B】符合C,并落实岗位职责和管理目标,对各层次护理管理者有考核。

1.工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。

【A】符合B,并护理管理体系有效运行。

1.医院支持、保障护理管理体系有效运行的政策、措施，特别是护理人力资源配置与各个部门为护理管理工作提供支持、保障的政策、措施。

2.实行院长/主管院长领导下的护理垂直管理模式。

3.健全的护理质量管理、控5112【C】1.医院内部机构设置、部门职责与护理组织管理架构。

2.医院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。

3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。

1.主管院长、护理部主任和至少3名护士长（包括科护士长和病区护士长）。

1.至少5个护理单元。

1.院长、主管院长、护理部主任和至少各2名科护士长与护理单元护士长。

1三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视个案追踪个案追踪抽查考核抽查考核医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

1.有护理工作中长期规划、年度计划,与医院总体规划和护理发展方向一致2.相关人员知晓规划、计划的主要内【B】符合C,并有措施保障落实护理工作中长期规划,有效执行年度计划并有总结。

【A】符合B,并有对规划和计划落实情况的追踪分析,持续改进护理工作。

1.护理工作中长期规划与年度计划执行情况的跟踪督导考核、分析总结、反馈评价，及改进措施的提出与落实记录。

2.护理管理工作持续改进的512执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理5121【C】执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。

有建立护理垂直管理体系的工作方案,逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管1.护理垂直管理组织架构/或实施方案。

2.三级护理管理人员任职文件。

【B】符合C,并1.医院护理工作中长期规划形成过程文档及保障其落实的政策措施与运行机制2.医院发展规划与相应时期内护理工作中长期规划、年度计划与执行总结。

2三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视个案追踪个案追踪抽查考核抽查考核三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善,有效运行。

1.护理人力资源管理（岗位调配、职称晋升、职务聘任等）与护理绩效分配方案、流程及实施记录。

【A】符合B,并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。

1.工作制度中有关护理管理决策与实施多部门协调机制的规定及协调机制运行记录、议事/决策/解决问题实例证明。

1.至少5个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：

医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。

1.至少2例经协调机制研议的实例。

5122【C】按照护士条例的规定，实施护理管理工作。

1.按照护士条例的规定,制定相关制度,实施护理管理工作。

2.依法执行护理人员准入管理。

【B】符合C,并主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查1.护理部、人力资源部等相关职能部门对护士条例执行及相关执业制度落实的监督检查的相关资料。

【A】符合B,并对落实情况进行追踪与成效评价,有持续改进。

1.对护士条例执行与制度落实监督检查意见落实情况实施追踪跟进与效果评价的数据支持与实例证明。

1.工作制度中有关护理人员、岗位及执业管理的规定。

2.全院具有护理职称人员名单、现岗位分布、执业证书与工资发放表。

1.门诊、病区至少名2个护理单元。

3三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视个案追踪个案追踪抽查考核抽查考核513实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制5131【C】实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范1.实施护理人员分层级管理,制定与落实护理岗位职责。

1.工作制度中有关实施护理人员分级管理、落实护理岗位责任及工作规范的规定。

2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。

3.有统一管理的护理人员分级管理档1.全体护士名册与护理人员分级管理档案。

【B】符合C,并1.护理工作规范并有效执行。

2.科室能定期自查、分析、整改。

3.主管部门履行监管职责,有定期监管检查的结果反馈和整改意见。

【A】符合B,并分级管理落实有效,护理工作持续改进有成效。

1.护理分级管理落实有效的相关数据、实例及成效分析报告。

1.至少5名护士，观察或模拟5项护理基础操作。

1.不同层级护士各2名。

1.至少5个护理单元。

1.医院护理常规/护理操作规程/护理核心制度/护理服务规范/护理管理与质量控制考核办法（包括对科室自查、整改的要求），并有相关工作开展与执行记录。

2.本科室自查与护理部、科护士长、护理单元护士长行4三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视个案追踪个案追踪抽查考核抽查考核514实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

5141【C】实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

2.相关人员知晓上述内容并履行职责【B】符合C,并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。

2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈,有整改措【A】符合B,并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。

5142【C】落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

1.有护理常规和操作规范并及时修订。

1.医院及科室现行护理常规和操作规范，以及规定时间内相关修订凭证。

*常规与规范目录需由权威部门确定，如中华护理学会，等1.医院护理管理目标与护理标准/护理质量评价标准及执行、检查记录。

1.护理部主任/副主任，科护士长、护理单元护长及不同层级护士至少各3名。

1.至少5个护理单元。

1.观摩/模拟至少5名不同层级护士相关操作。

2.（护士操作后）科护士长进行质量控制点评。

3.（科护士长点评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意见。

1.同前款本项下B之2。

2.规定时间内护理管理目标、护理标准落实持续改进的相关数据、实例证明，以及护理工作患者满意度。

1.至少5名不同护理单元、不同层级的护士。

1.至少5个护理单元。

5三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视个案追踪个案追踪抽查考核抽查考核2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

1.工作制度中有关对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责进行培训、考核的规定。

2.对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度培训、考核工培训、考核工3.相关护理人员掌握上述内容并执行【B】符合C,并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。

2.主管部门履行监管职责,有定期检查、分析、反馈,有改进措施。

【A】符合B,并按照临床护理实践指南,完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好,持续改进有成效1.护理常规、操作规程与核心制度的制定、修订符合临床护理实践指南，并有持续改进的数据资料与实例证明。

5143【C】护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。

【B】符合C,并同5.1.3.1款本项下B之1与2。

1.至少5名不同护理单元、不同层级的护士。

6三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视个案追踪个案追踪抽查考核抽查考核在实施专科护理常规过程中,定期补充、修改与完善。

1.科室专科护理常规有定期补充、修改和完善记录/凭证。

【A】符合B,并1.专科护理落实好2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。

5144【C】能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2.修订后的文件,有试行修改批准培训执行的程序。

并有修订标识1.至少5个护理单元。

【B】符合C,并1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

2.护理人员知晓修订后的相关制度。

【A】符合B,并对修订后制度的执行情况有追踪与评价,持续改进有成效。

1.医院或主管部门对修订后护理制度、职责、常规执行情况实施追踪检查、评价的形式与相关工作记录/证明，以及实现持续改进的数据与实例。

5145【C】1.工作制度中关于护理制度、职责和常规等文件修订的规定、程序与修订标识要求。

2.规定时间内经修订护理制度、职责和常规等文件原始档案。

1.不同层级的护理管理者与护士至少各5名。

1.不同层级护理管理人员与护士至少各5名。

1.规定时间内医院开展新项目、新技术目录，以及相应专科护理常规补充和完善的记录、成果。

1.至少3个新技术/新项目。

7三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视个案追踪个案追踪抽查考核抽查考核定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。

1.有护理管理制度培训计划并落实。

2.护理人员掌握相关护理管理制度。

【B】符合C,并主管部门对培训落实情况有检查和督【A】符合B,并对培训后的效果情况,有追踪与评价,有持续改进。

521有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，5211【C】有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求1.同5.1.4.4款本项下C之1。

【B】符合C,并1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求1.医院护理人员名册、人员岗位分布及相关护理岗位人员资质管理。

1.护理人员管理规定、护理岗位职责、工作标准、履职要求，以及考评、监督规定。

1.不同部门不同层级的护理管理人员与护士至少各5名。

1.至少5个护理单元。

1.工作制度中关于开展护理管理制度培训的规定，以及落实规定要求的护理管理制度培训计划与执行文件。

1.相关主管部门对护理管理制度培训情况实施多种形式检查、督促，并对检查、督促反馈意见的落实情况予以追踪评价的执行文件。

1.门（急）诊和病区的至少5个护理单元。

（访视主要内容：

规定时间内主管检查和督促，以及针对检查、督8三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视个案追踪个案追踪抽查考核抽查考核2.主管部门定期对护理人员