泌尿内科特色病证诊疗规范肾病综合征.docx

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泌尿内科特色病证诊疗规范肾病综合征

泌尿内科特色病证诊疗规范

肾病综合征

肾病综合征是一组多种病因引起的临床症候群，以大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症及不同程度的水肿为特征，属于中医的“水肿”、“腰痛”、“尿浊”等范畴。

1.诊断标准

1.1中医诊断标准

（1）水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。

（2）轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满,气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

（3）有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

1.2中医辨证标准

（1）风水泛滥，水瘀互结证：

一身悉肿，面目尤甚，或伴有恶寒发热，头痛身痛苔白脉浮。

或见反复感染性病灶。

（2）脾肾气虚，湿聚血瘀证：

面浮肢肿，面色萎黄，少气无力，纳呆，腰脊酸痛，大便溏泄，舌质淡黯，苔白润，脉细弱。

（3）阴虚火旺，湿聚血瘀证：

面浮肢肿，目睛干涩或视物模糊，头晕，耳鸣，五心烦热，口干舌燥，腰脊酸痛，梦遗或月经失调，小便短涩，大便干结，舌质黯红少苔，脉弦细或细数。

（4）气阴两虚，湿聚血瘀证：

面浮肢肿，面色无华，少气乏力，易感冒，午后低热，或手足心热，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，舌质黯红，少苔，脉细或弱。

（5）脾肾阳虚，湿聚血瘀证：

全身皆肿，腰背以下尤甚，或伴胸水，腹水，小便不利，身润动，纳差便溏，面色恍白，形寒肢冷，舌体胖大，舌质淡，苔薄白，脉沉紧或沉涩。

1.3西医诊断标准

（1）①尿蛋白定量大于3.5g/d；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。

其中①②两项为诊断所必需。

（2）肾病综合征Ⅰ型或／和Ⅱ型

Ⅰ型者无持续性高血压，离心尿红细胞少于10个／HP，无明显贫血，无持续性肾功能不全，尿蛋白为高度选择性。

Ⅱ型者伴有高血压，红细胞尿或肾功能不全，尿FDP及C3升高，尿蛋白为非选择性。

（3）实验室检查

①尿液检查大量蛋白尿伴管型尿，尿蛋白≥3.5g/d，呈选择性或非选择性。

②生化检查血浆总蛋白（特别是白蛋白）降低；胆固醇和／或甘油三酯升高。

Ⅱ型者有BUN、Cr升高。

③肾图、B超均有助于本病的诊断。

④肾活检有助于本病的诊断及预后。

1.4肾病综合征诊断流程

1.5入院指征

患者肿或不肿，尿蛋白定量大于3.5g/d，血浆白蛋白低于30g/L，血脂升高。

2.治疗方案

2.1一般治疗尿少而肿甚者应卧床休息，避风寒，给予正常量0.8-1.0g/kg.d的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食，热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于（30－35kcal），水肿时予低钠饮食（<3g/d）。

2.2辨证治疗

（1）风水泛滥，水瘀互结证

治法：

疏风宣肺，化瘀利水。

方药：

越婢加术汤加减。

药用麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。

（2）脾肾气虚，湿聚血瘀证

治法：

健脾补肾，化瘀利湿。

方药：

五皮饮合胃苓汤加减。

药用桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻、桃仁。

（3）阴虚火旺，湿聚血瘀证

治法：

滋阴降火，化瘀利湿。

方药：

知柏地黄汤加减。

药用知母、黄柏、地黄、山药、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓、白术、三棱、莪术。

（4）气阴两虚，湿聚血瘀证

治法：

益气养阴,化瘀利湿。

方药：

参芪地黄汤加减。

药用人参、黄芪、生地黄、山药、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓、桃仁、红花。

（5）脾肾阳虚，湿聚血瘀证

治法：

温补脾肾，化瘀利湿。

方药：

真武汤加减。

药用白术、白芍、生姜、茯苓、附子、茯苓、泽泻、车前子、益母草、桃仁、红花、赤芍、川芎。

2.3辨证使用中成药

（1）风水泛滥，水瘀互结证：

玉屏风口服液+血府逐瘀口服液。

（2）脾肾气虚，湿聚血瘀证：

肾炎康复片+血府逐瘀口服液。

（3）阴虚火旺，湿聚血瘀证：

知柏地黄丸+血府逐瘀口服液。

（4）气阴两虚，湿聚血瘀证：

百令胶囊或至灵胶囊或金水宝胶囊+血府逐瘀口服液。

（5）脾肾阳虚，湿聚血瘀证：

肾气丸+血府逐瘀口服液。

以上个证型均可选用丹红注射液、血栓通粉针、血塞通粉针等适量，静脉点滴，以改善循环。

2.4非药物治疗

饮食疗法

（1）黄芪鲤鱼汤：

鲤鱼1条约500克，黄芪50克，茯苓30克，小茴香6克，葱、姜少许，将鲤鱼洗净，去肠杂，黄芪、茯苓、小茴香、葱、姜加水炖煮约1小时，吃鱼喝汤。

功效：

利水消肿，益气健脾。

（2）鲤鱼赤豆汤：

鲤鱼约500克，陈皮10克，赤小豆100克，将鲤鱼洗净，去肠杂，陈皮、赤小豆加水适量煮约1小时，吃鱼喝汤。

功效：

健脾理气，利水消肿。

（3）薏苡仁乌豆汤：

黑豆100克，薏苡仁30克，将二者分别淘洗干净，一并放入锅中，加适量水，大火煮沸后，小火煲1小时左右，以黑豆熟烂为度，调味供用。

功效：

补肾健脾，利水消肿。

2.5西医治疗方案

对症治疗

1）利尿消肿可根据具体情况选用噻嗪类利尿药、潴钾利尿药、襻利尿药及渗透性利尿药等，必要时可给予血浆或血浆白蛋白等静脉输注提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。

对肾综患者利尿治疗原则是不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞的并发症。

2）减少蛋白尿ACEI（如贝钠普利10－20mg，每日一次）、ARB（如氯沙坦50－100mg，每日一次）及长效二氢吡啶类钙拮抗剂（如氨氯地平5mg，每日一次）等均可通过其有效的控制血压作用而不同程度的减少蛋白尿。

ACEI通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，可有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白的作用。

ARB也有相似作用。

3）防治血栓、栓塞等并发症

①双嘧达莫片50～100mg，口服，每日三次；

②低分子肝素钙5000IU，皮下注射，每日一次。

主要治疗

1）糖皮质激素使用原则和方案①起始足量：

泼尼松1mg/kg.d，口服8周，必要时可延长至12周；②缓慢减药：

足量治疗后没1－2周减原用量的10％，当减至20mg／d左右时，应更加缓慢减量；③长期维持：

最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。

激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的不良反应。

水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为等剂量泼尼松龙口服或静脉滴注。

长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数患者还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。

难治性肾病可用甲基强的松龙冲击治疗：

剂量Mp500-1000mg/次，病情需要及许可时可2-3个疗程，每疗程间隔5-10天（或根据病情确定）。

冲击治疗期间或结束后予强的松40-60mg/d。

Mp冲击治疗前应控制感染，高血糖，血压应小于或等于140/90mmHg,无明显水、钠潴留。

2）细胞毒药物常用于激素依赖型或激素抵抗型的患者，协同激素治疗，一般不作为首选或单独治疗用药。

环磷酰胺用法：

（1）口服：

50mg，2/日或100mg/日。

（2）静注：

200mg/隔日。

（3）静脉冲击疗法：

0.5～1.0/m2体表面积。

总量6～8g或累积剂量<150mg/kg。

副作用：

WBC下降、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎、性腺损害。

3）霉酚酸酯（骁悉）选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。

用法：

0.75～1g/次，2次/日，总疗程半年～1年。

副作用：

感染、腹泻、白细胞减少、呕吐等。

3.疗效评定标准

（1）痊愈：

24小时尿蛋白达到0.4以下,水肿等症状消失。

（2）好转：

24小时尿蛋白减少较入院时一半以上，水肿等症状减轻。

（3）无效：

24小时尿蛋白无减少或增加，肾功无变化或恶化，水肿等症状加重或无改善。

4.出院指征

蛋白尿消失或尿常规及24小时尿蛋白定量明显改善，没有明显副作用。

5.康复指导

（1）给予低盐优质蛋白饮食，多食富含维生素的蔬菜和水果，忌食辛辣刺激性食物。

（2）注意适度锻炼，增强抵抗力，劳逸结合，增强机体抗病能力。

（3）积极预防各部位感染，保持皮肤及口腔清洁。

勤换内衣内裤，保持清洁。

（4）保持大便通畅，是使热毒和湿热外泄的重要方法。

（5）鼓励病人增强乐观主义精神，消除对疾病的恐惧心理。

忌欲、节育对预防本病的复发极为重要。

（6）坚持长期随访、巩固疗效，及时发现苗头，予防复发。

住院天数30天

住院费用5000～8000元

慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭是常见的临床综合征。

它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢的出现肾功能减退而至衰竭。

临床表现为水、电解质和酸碱平衡失调，以及由于毒素潴留引起的一系列全身症状。

属于中医“水肿”、“癃闭”、“溺毒”、“关格”、“肾劳”、“哕逆”等范畴。

1.诊断标准

1.1中医诊断标准

（1）患者有/无慢性肾脏病史，出现疲乏无力、面色萎黄、水肿、恶心、呕吐、心悸、胸闷、气短、抽搐、小便短少或点滴全无。

（2）肾功能检查异常。

1.2中医辨证标准

慢性肾功能衰竭临床分型以正虚为主，兼夹湿浊、湿热、血瘀、浊毒等邪实，属本虚标实之证。

本虚证

①脾肾气虚证：

面色无华，少气乏力，纳差腹胀，大便溏薄，口粘口淡不渴或渴不欲饮或饮亦不多，腰膝酸痛，手足不温，夜尿频多，舌淡有齿痕，脉象沉弱。

②肝肾阴虚证：

头晕头痛，口舌咽干，渴喜凉饮，五心烦热，全身乏力，腰膝酸软，大便干结，尿少色黄，舌淡红，脉沉细或弦细。

③脾肾阳虚证：

面色苍白，神疲乏力，纳差，便溏或有水肿，口粘口淡不渴，夜尿频多清长，舌淡嫩胖有瘀斑瘀点，齿痕明显，脉象沉弱。

④脾肾衰败证：

面色晄白，神疲乏力，纳差，恶心呕吐，颜面或下肢浮肿，大便干结，小便短少，甚者点滴全无，舌淡红形瘦，无苔或薄黄。

标实证

①湿浊证：

恶心呕吐，纳差腹胀，身重困倦，舌苔厚腻。

②湿热证：

咽喉肿痛，脘闷纳呆，口干不欲饮，大便秘结，小便黄赤、灼热或涩痛不利，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

③血瘀证：

面色黧黑或晦暗，腰痛固定或有刺痛，肌肤甲错或肢体麻木，舌色紫暗或有瘀点、瘀斑，脉象细涩。

④浊毒证：

纳差，恶心呕吐，周身浮肿，大便不通，小便全无。

1.3西医诊断标准

（1）症状与体征慢性肾功能衰竭主要表现为各种代谢障碍及由于毒性代谢产物潴留所产生的各系统症状。

①水代谢障碍在肾衰早期，可表现为多尿、夜尿；晚期则有少尿、甚或无尿。

②消化系统食欲不振、恶心、呕吐，中晚期口中有氨味，腹泻，消化道隐匿性出血，甚至大出血。

③循环系统高血压、心脏扩大，肺动脉区有明显杂音，晚期出现心力衰竭，心率不齐，纤维素性心包炎引起的心包摩擦音。

④神经系统早期大多仅有乏力、头昏、头痛、记忆力减退、睡眠障碍以及性欲减退，重者可表现为意识障碍以及对外界反应淡漠，甚或抽搐、昏迷、谵语等。

⑤血液系统有贫血和出血倾向，如贫血面容，紫癜，鼻牛，牙龈出血等。

⑥呼吸系统尿毒症性支气管炎、肺炎、酸中毒时可出现慢而深的呼吸。

⑦其他如易感冒，皮肤瘙痒，骨痛等。

（2）分期标准

①肾贮备能力下降期：

相当于美国国家肾脏基金会的“肾脏生存质量指导”（K／DOQI）的第2期，GFR减少至正常的约50％－80％，血肌酐正常，患者无症状；

②氮质血症期：

约相当于K／DOQI的第3期，GFR减少至正常的约25％－50％，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但小于450μmol／L，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿；

③肾衰竭期：

约相当于K／DOQI的第4期，GFR减少至正常的约10％－25％，血肌酐显著升高（约为450－707μmol／L），贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；

④尿毒症期：

约相当于K／DOQI的第5期，GFR减少至正常的10％以下，血肌酐大于707μmol／L，肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。

1.4慢性肾功能衰竭诊断