心内科诊疗规范指南规范技术操作规范.docx

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心内科诊疗规范指南规范技术操作规范

心内科诊断指南技术操作规范

第一部分心内科诊断指南

第一章心脏瓣膜病

第一节二尖瓣狭小

第二节二尖瓣封闭不全

第三节主动脉瓣狭小

第四节主动脉瓣封闭不全

第五节联合瓣膜病

第二章高血压病

第三章心力弱竭

第四章心绞痛

第五章急性心肌梗死

第六章心律失态

第一节窦性心律失态

第二节房性心律失态

第三节房室交界处性心律失态

第四节常用抗心律失态药物（静脉用药）

第七章心源性休克

第八章心脏骤停与心脏性猝死

第二部分技术操作规范

第一章惯例心电图

第二章动向心电图

第三章动向血压监测

第四章心电监测

第五章心电图药物试验

第六章暂时静脉起搏

第七章心脏电复律及电除颤

第八章心包穿刺术

第一部分心内科诊断指南

第一章心脏瓣膜病

心脏的瓣膜、瓣环及其瓣下构造因为炎症、变性、天生发育异样等多种原由，

以致其形态或功能阻碍而惹起的心脏疾病。

畸形或功能异样的心脏瓣膜足以惹起

血流动力学阻碍，日久最后惹起心功能不全。

第一节二尖瓣狭小

【诊断】

临床表现：

二尖瓣狭小依照其病理生理的不一样阶段，可出现不一样的症状和体征。

1．症状

（1）、呼吸困难：

可出现程度不等的呼吸困难，劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。

（2）、咯血：

常见于中重度二尖瓣狭小患者，由肺动脉高压惹起。

（3）、咳嗽：

多为干咳，易发生在夜间或劳动后，因静脉回流增添，肺淤血加重惹起咳嗽反射。

（4）、其余症状：

如心悸多因快速房颤所致，乏力则因心搏量减少．胸痛状如心绞痛，但连续时间较长，常见于肺动脉高压者，可能与肺动脉感觉纤维受激惹有关。

当居心功能不全时则出现浮肿、腹胀等症状。

2．体征：

。

（1）、限局于心尖部的舒张中后期杂音，隆隆样递加型，连续至第一心音。

（2）、心尖部第一心音增强亢进，呈拍击样，增强的第一心音拥有诊断意义。

（3）、可听到二尖瓣开放性拍击音。

（4）、肺动脉瓣第二心音亢进并分裂是肺动脉高压所致。

（5）、Gramham—SteI杂音。

3．协助检查

（1）、心电图：

中重度狭小时左心房扩大而出现增宽呈双峰的P波，所谓二

尖瓣型P波；肺动脉高压形成后有右心室肥大、电轴右偏图形；心房抖动也常

见于本病。

（2）、X线检查：

正位片心影呈梨状即所谓“二尖瓣型心”，肺淤血征；右前

斜位时可见扩充的左心房压迫食道向后移位，左前斜位示左房大，左边支气管抬

高。

（3）、超声心动图检核对认识二尖瓣有重要价值，可清楚反应狭小的二尖瓣

及其附着装置的解剖学形态，临床上常依此确定手术方式。

M型超声心动图可见二尖瓣前叶EF斜率显然降低，常<50mm／s，EA呈一平段状即城垛样改变；二尖瓣前叶CE幅度降低；心电图Q波与二尖瓣前C点间期延长；前后瓣在舒张期呈同向运动与正常人呈异向运动不一样；E间距减小表示舒张期瓣膜开放最大距离因狭小而变小；左心房、右心室扩大，肺动脉增宽。

二维超声心动图示：

①心前区左室长轴切面可清楚察看到二尖瓣叶变厚，回声增强活动受限，瓣尖呈结节状。

舒张期前后瓣尖不可以分开，并瓣体部可呈“气球样”凸向左室流出道提示

瓣叶弹性尚好，狭小程度也较轻。

左室长轴切面尚可见到扩大的左心房，其大小与狭小程度成正有关；②心前区二尖瓣水平短轴切面可察看瓣口边沿状态及其交界处交融程度；③剑突下四腔切面除察看二尖瓣受累程度外还可丈量各房室腔的大小。

多谱勒超声心动图可评估跨瓣压差及狭小的程度。

经食道超声心动图则可精准察看瓣膜及其隶属装置的病变形态及心房内有无血栓。

4．归并症

（1）心律失态：

二尖瓣狭小时可归并各样心律失态，此中以心房抖动最为多

见。

（2）急性肺水肿：

是二尖瓣狭小患者易发生的较严重的归并症，常见于中、重度狭小，常因强烈体力劳动，过分情绪激动，妊娠、临盆，快速心房抖动等引发，病情急，救治较难，病死率亦较高。

（3）充血性心力弱竭。

（4）血栓栓塞。

（5）感染性心内膜炎：

常见于狭小不严重而炎症还没有静止者，瓣膜增厚、变形、狭小严重且归并心房抖动时反而少见。

【治疗】

1．内科治疗：

（1）、预防风湿热复发，苄星青霉素G120万μ.im，q4w。

（2）、预防感染性心内膜炎。

（3）、无症状者防止强烈体力活动、按期复查。

（4）、心力弱竭的治疗（见心衰部分）。

（5）、心房纤颤的治疗：

阵发性房颤可用药物复律或电复律（见心律失态部分），

连续性房颤，用地高辛0.125～0.25mgqd控制心率，华法律3mgqd可有效

预防左房血栓

形成。

，

（6）、有栓塞史及超声见左房血栓者，长久抗凝治疗（同上）。

（7）、其余并发症治疗：

如控制心律失态、心绞痛、治疗大咯血等。

2．介入治疗：

关于瓣膜弹性尚好，无显然钙化者可行经皮球囊二尖瓣成形术。

3．外科治疗：

关于瓣膜钙化、畸形、左房血栓形成或伴瓣膜封闭不全者可行

人工瓣膜置换术。

第二节二尖瓣封闭不全

二尖瓣装置由二尖瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌及瓣膜附着的左心房室壁所构

成，此中任何一个构造发生异样，便可以致二尖瓣封闭不全，故十分常有且致病

要素也多。

依其发生快慢临床上分急性和慢性二尖瓣封闭不全，分述以下：

急性二尖瓣封闭不全

【诊断】

1．症状和体征

急性二尖瓣封闭不全的症状取决于反流量的大小，反流量小患者呼吸困难较

轻，反流显然者左心房内压力在短期内高升数倍，肺淤血或肺水肿很快出现，患

者可忽然出现显然的呼吸困难等相应的一系列症状，重症者可因心力弱竭而死

亡。

心尖部于短期内出现的缩短期杂音，是急性二尖瓣封闭不全的重要体征，由

于左心房内压力高升，左边房室间压力阶差在缩短末期减少，此反流性杂音多柔

和低调，可不占整个缩短期，至缩短后期杂音减弱甚至消逝，腱索断裂常常呈乐

性或海鸥鸣。

2．协助检查

（1）心电图：

无特异性。

（2）X线检查：

心影一般无增大而有显然的肺淤血、肺水肿症象。

（3）超声心动图：

经过M型、二维超声及多谱勒超声检查，可明确致二尖瓣

封闭不全的病理形态，如腱索断裂使瓣叶的运动不受腱索限止，受累瓣叶呈连枷

样运动，缩短期前后叶不可以闭合成一线；感染性心内膜炎时则可见瓣膜赘生物

【治疗】

急性二尖瓣封闭不全属心内科急诊，药物治疗一方面针对致病要素，如感染

性心内膜炎则应用足量抗生素，争取在短期内控制其炎症；另一方面则为外科手

术创建条件，在较好的血流动力学状态下进行手术。

静脉滴注硝普钠是最常用的一线药，有水钠潴留征象者可用利尿剂。

主动脉内球囊反搏可用于血压显然减低而准备手术者。

外科手术治疗应实时，感染性心内膜炎所致者，最幸亏感染控制后进行；急

性心肌梗死归并乳头肌断裂者，手术多在梗死后4～6周进行以减少死亡率。

慢性二尖瓣封闭不全

【诊断】

1．症状和体征：

缩短期抬举性心尖搏动是二尖瓣封闭不全体征之一。

少许轻度反流患者可长久无症状，量大则易出现症状，左心衰竭的症状和体

征都在疾病的后期出现。

二尖瓣封闭不全的基本体征是心尖部全缩短期杂音，紧接于第l心音以后可

连续到甚至超出第2心音；二尖瓣脱垂伴缩短中期喀喇音（Systolicclick）；乳头

肌功能不全时，杂音为易变性。

2．协助检查

（1）、心电图：

心电图变化与封闭不全程度有关，轻者心电图可正常，重者有

左室肥大及劳损，标准导联上P波可增宽并有切迹，Vl导联上P波终末电势（Ptf）

负值增大，提示左心房增大。

（2）、X线检查：

轻度二尖瓣封闭不全者，X线检查可无特别异样，中、重、

度反流时X线正位片示左边第3弓膨出，第4弓向左下延长，巨大的左心房可

组成右心缘的一部分呈双心房影，侧位片可见食道压迹加深，透视下可见左心房

在心脏缩短时有扩充性搏动。

存在肺动脉高压时则示肺动脉段突出，右心室增大。

（3）、超声心动图：

风湿性二尖瓣封闭不全M型超声心动图表现为二尖瓣前

后叶回声增强，前叶活动幅度增大，EF斜率加快．DE速度增添，CE间距加

大．CD段呈多条回声，二尖瓣环及左心房扩大，左房后壁活动度增强．C凹陷

加深。

二维切面超声表现为瓣叶增厚变形，回声增强，心室缩短时前后二叶对合

不良或完好不可以对合，左房、左室及瓣环均扩大，心壁活动增强。

多普勒超声检

查可明确二尖瓣反流并评定其严重程度。

【治疗】

内科治疗：

对无症状的慢性二尖瓣封闭不全的患者，如伴有轻度左心室扩大

应作按期随访，并教会病人预防感染性心内膜炎的发生。

心力弱竭、心律失态的

治疗（见心衰、心律失态部分）。

先本性二尖瓣封闭不全、二尖瓣脱垂所致的二尖瓣封闭不全多以手术治疗为

原则，风湿性二尖瓣封闭不全常呈进行性加重，宜在心力弱竭发生前行瓣膜置换

术。

慢性二尖瓣封闭不全有归并症者，应针对归并症实时治疗。

第三节主动脉瓣狭小

【诊断】

1．临床表现和体征

主动脉瓣狭小的主要症状为晕厥、心绞痛和心力弱竭三联症。

体征：

特色性的体征是在胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3肋间闻及发射

性粗拙吹风杂音，可伴有缩短期震颤音，此杂音始于第l心音．呈递加一递减型，

且常有喀喇音（也称发射音）。

杂音可向颈部或沿胸骨下缘向心尖部传导。

不一样致

病要素杂音的性质可有所不一样，风湿性主动脉瓣狭小常伴有主动脉瓣反流的舒张

期杂音，甚至伴有二尖瓣受累杂音；老年钙化性主动脉瓣狭小的杂音，多在心底

部较响，可传至心尖部。

主动脉瓣第2心音减低或消逝可反应其狭小的程度．严重狭小者第2心音

可呈逆分裂。

2．协助检查

（1）心电图：

左心室肥厚、房室传导阻滞或室内传导阻滞，室性期前缩短或心房抖动等。

（2）X线检查：

主动脉瓣狭小时因左心室呈向心性肥厚故心影一般不增大，

有狭小后扩充升主动脉影较突出，至病变后期则有左房、左室扩大和肺淤血征象。

（3）超声心动图：

多可明确诊断，可显示瓣叶、瓣口大小、形状、增厚、钙化以及瓣环大小等，同时也可供给心腔大小的参数。

超声多谱勒可计算左心室一主动脉的压力阶差及瓣口面积。

【治疗】

主动脉瓣狭小的治疗包含内科治疗、瓣膜置换术。

1．内科治疗对无症状的患者不论其原由为什么应按期随诊，察看症状和体征的

变化，为患者选择最正确手术或治疗时间。

指导患者在特定条件下防备感染性心内

膜炎，如拔牙、有创性检查等，应赐予