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慢肾风年优化实施方案

慢肾风2014年优化方案

————————————————————————————————作者：

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淮安市中医院

肾病科优势病种

诊疗方案

（优化方案）

肾病科

二〇一四年

慢肾风（慢性肾小球肾炎）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华中医药学会肾病分会2006年6月在《上海中医药杂志》上[2006，40（6）：

8-9]发表的拟定标准进行诊断。

诊断要点：

（1）起病隐匿、进展缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。

随着病情发展，肾功能逐渐减退，后期可出现贫血、电解质紊乱、血尿素氮、血肌酐升高等情况。

（2）尿检查异常，常有长期持续性蛋白尿，尿蛋白定量常＜3.5g/24h，血尿（相差显微镜多见多形态改变的红细胞），可有管型尿，不同程度的水肿、高血压等表现。

（3）病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。

（4）排除继发性肾小球肾炎后，方可诊断为原发性肾小球肾炎。

2.西医诊断标准

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（第1版）（中华医学会主编，人民卫生出版社，2011年）确定诊断。

诊断要点：

慢性肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。

一般而言，凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿及高血压，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。

慢性肾炎个体间差异较大，临床表现多样，易造成误诊。

特别应注意某一表现突出者，如高血压突出者而易误诊为原发性高血压，增生性肾炎（如IgA肾病等）感染后急性发作者易误诊为急性肾炎，应予以鉴别，同时应注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。

慢性肾炎主要与以下疾病鉴别：

无症状性血尿或（和）蛋白尿；感染后急性肾小球肾炎；原发性高血压肾损害；继发性肾小球肾炎；遗传性肾炎（Alport综合征）。

（二）证候诊断

1.本证

（1）脾肾气虚证：

腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮肿，纳少或脘胀。

大便溏，尿频或夜尿多。

舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细。

（2）肺肾气虚证：

颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏力，少气懒言，易感冒，腰脊酸痛。

面色萎黄。

舌淡，苔白润、有齿痕，脉细弱。

（3）气阴两虚证：

面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰痛或浮肿，口干咽燥或咽部暗红、咽痛。

舌质红或偏红，少苔，脉细或弱。

（4）脾肾阳虚证：

全身浮肿，面色白光白，畏寒肢冷，腰脊冷痛（腰膝酸痛），纳少或便溏（泄泻、五更泄泻），精神萎靡，性功能失常（遗精、阳痿、早泄），或月经失调。

苔白，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。

（5）肝肾阴虚证：

目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热或口干咽燥，腰脊酸痛。

遗精、滑精，或月经失调。

舌红少苔，脉弦细或细数。

2.标证

（1）水湿证：

颜面或肢体浮肿。

舌苔白或白腻，脉细或细沉。

（2）湿热证：

皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，小溲黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿，口苦或口干、口粘，脘闷纳呆，口干不欲饮。

苔黄腻，脉濡数或滑数。

（3）血瘀证：

面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错或肢体麻木。

舌色紫暗或有瘀点、瘀斑，脉象细涩。

（4）湿浊证：

纳呆，恶心或呕吐，口中粘腻，脘胀或腹胀，身重困倦，精神萎靡。

舌苔腻，脉濡滑。

二、治疗方法

（一）辨证选择口服中药汤剂

1.脾肾气虚证

治法：

补气健脾益肾。

推荐方药：

异功散加减。

党参、生黄芪、生白术、茯苓、薏苡仁、杜仲、淮牛膝、泽泻、甘草等。

2.肺肾气虚证

治法：

补益肺肾。

推荐方药：

益气补肾汤加减。

党参、黄芪、白术、茯苓、山药、炙甘草、大枣等。

3.气阴两虚证

治法：

益气养阴。

推荐方药：

参芪地黄汤加减。

党参、黄芪、生地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓等。

4.脾肾阳虚证

治法：

温补脾肾。

推荐方药：

附子理中丸或济生肾气丸加减。

附子、炙桂枝、党参、白术、生黄芪、茯苓皮、车前子（包）、泽泻、干姜、炙甘草等。

5.肝肾阴虚证

治法：

滋养肝肾。

推荐方药：

杞菊地黄丸加减。

熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花等。

6.水湿证

治法：

利水消肿。

推荐方药：

五皮饮加减。

生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮等。

7.湿热证

治法：

清利湿热。

推荐方药：

四妙散或龙胆泻肝汤加减。

黄柏、苍术、薏仁、怀牛膝。

8.血瘀证

治法：

活血化瘀。

推荐方药：

血府逐瘀汤加减。

柴胡、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、枳壳、甘草、桃仁、红花等。

9.湿浊证

治法：

健脾化湿泄浊。

推荐方药：

胃苓汤加减。

制苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前子（包）、姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪等。

（二）辨证选择口服中成药

1.雷公藤多苷片：

功效：

祛风除湿，舒筋活络，清热解毒。

主治：

慢性肾炎。

适应证：

慢性肾炎各证。

10～20mg/次，3次/天，1～2个月为一疗程。

使用时应注意其肝损、白细胞减少、月经不调、可逆性影响男性生育能力等不良反应。

2.黄葵胶囊：

功效：

清利湿热，解毒消肿。

主治：

慢性肾炎湿热证。

用法：

5粒/次，3次/天。

8周为一疗程。

主要副作用有：

用药后出现上腹部胀满不适。

3.肾炎舒胶囊：

功效：

益肾健脾，利水消肿。

主治：

慢性肾炎脾肾阳虚型。

用法：

4粒/次，3次/天，8周为一疗程。

（三）辨证选择静脉滴注中药注射剂

根据病情可辨证选用黄芪注射液、生脉注射液、丹参注射液、红花注射液、参芎注射液、血栓通注射液等。

（四）其他疗法

1.针刺治疗：

取水分、气海、三焦俞、三阴交四穴针刺，每日1次，10日为一疗程，有健脾益肾，利水消肿之功。

用于慢性肾炎脾肾阳虚证，水肿明显者。

2.穴位敷贴法：

用附子、肉桂、细辛等打成粉，调成饼状，外敷于关元穴。

效果温阳补肾，提高机体自身免疫力。

适应于肾阳虚证患者。

3.灸法：

选穴：

中脘、关元、气海；足三里、涌泉；肾俞、命门。

每次2～3个穴位，15分钟，局部发热为止每天一次，一周一疗程。

效果：

温经散寒、防御保健。

适用于慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾阳虚患者。

4.中药足浴：

大黄、当归、红花、赤芍、生牡蛎、土茯苓、丹参、杜仲、川断、地肤子、白鲜皮等纱布包裹煎汤，水温39～40℃足浴30分钟，每天一次。

5.穴位注射：

取足三里（双），每日每穴注射丹参注射液或黄芪注射液2ml，14天为一疗程。

适用于慢性肾病易于感冒患者，可提高免疫力、预防感冒。

（五）内科基础治疗

参照中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南—肾脏病学分册》，包括慢性肾小球肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症，抑制细胞增生，减轻肾脏硬化，并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状、防治并发症为主要目的。

（六）护理调摄

1.生活起居：

预防感冒，节制房事，忌食烟酒，减肥，适当锻炼。

重症患者应绝对卧床休息。

高度水肿而致胸闷憋气者，可取半坐卧位。

下肢水肿严重者，适当抬高患肢。

水肿减轻后可适当活动。

2.饮食调护：

低盐、低脂、优质蛋白质饮食。

伴高血压患者应限盐＜3g/d，调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入。

避免辛辣刺激之物及海鲜发物。

3.情志调摄：

鼓励患者树立与疾病作斗争的信心，消除恐惧、忧虑、急躁、悲观、失望情绪，使其采取积极态度配合治疗。

4.严密观察水肿的部位、程度、消长规律，尿量及颜色。

保持皮肤清洁干燥，避免溃破感染。

三、疗效评价

（一）评价标准

参照中华中医药学会肾病分会2006年6月在《上海中医药杂志》上发表的拟定疗效评定标准。

1.疾病疗效判定标准

（1）完全缓解：

症状及阳性体征完全消失，尿蛋白及尿红细胞持续转阴，尿蛋白定量＜0.2/24h，肾功能恢复或保持正常，持续3个月以上。

（2）基本缓解：

症状及阳性体征基本消失，尿蛋白及尿红细胞较治疗前减少≥50%，肾功能恢复或保持正常，或SCr较基础值无变化或升高＜50%，持续3个月以上。

（3）有效：

症状及阳性体征明显好转，尿蛋白及（或）红细胞较治疗前减少≥25%，肾功能改善持续3个月以上，SCr较基础值升高＜100%。

（4）无效：

临床表现与实验室检查无改善。

2.证候疗效判定标准

（1）临床缓解：

中医临床症状基本消失，症状积分减少≥90％。

（2）显效：

中医临床症状明显改善，症状积分减少≥70％，＜90％。

（3）有效：

中医临床症状有所改善，症状积分减少≥30％，＜70％。

（4）无效：

中医临床症状无改善或加重，症状积分减少＜30％。

（二）评价方法

1.中医主要症状积分表。

症状

轻度（1分）

中度（2分）

重度（3分）

头晕

头晕轻微，偶尔发生，不影响活动及工作

头晕较重，活动时出现，休息可安

头晕重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作

倦怠乏力

偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力、可坚持轻体力劳动

一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动

休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动

腰酸膝软

晨起腰酸膝软，捶打可止

腰酸持续，膝软，下肢沉重

腰酸难忍，膝软不欲行走

畏寒肢冷

手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现

经常四肢怕冷，比一般人明

显，夜晚出现

全身明显怕冷，着衣较常

人差一季节

纳呆

食欲欠佳。

口味不香，食量

减少不超过l/4

食欲不振，口味不香，食量

减少l/4～l/2

食欲甚差，无饥饿感，食

量减少l/2以上

口干

夜间口干

口干少津

口干欲饮

口苦

晨起或夜间口苦

口苦持续出现但时可缓解

口苦不能缓解

恶心

每日泛恶1～2次

每日泛恶3～4次

频频泛恶，每日4次以上

呕吐

每日呕吐1～2次

每日呕吐3～4次

频频呕吐，每日4次以上

脘腹胀满

脘腹稍胀，可以忍受，不影

响饮食

脘腹胀满，空腹缓解，饮食

减少

脘腹胀满，终日不解，难

以忍受

夜尿清长

夜尿量多，每夜2次

夜尿量多，每夜3～4次

夜尿量多，每夜5次以上

大便不实

大便不成形，1日1次

大便不成形，1日2次

大便不成形，1日3次

大便干结

大便干结，每日1行

大便秘结，两日1行

大便秘结，数日1行

水肿

局部水肿，按压后恢复较快

全身水肿，按压后恢复较慢

全身水肿伴组织渗液和器

官积液

2.中医证候积分疗效评定标准

中医疗效指数=（治疗前总积分—治疗后总积分）／治疗前总积分×100％（尼莫地平法）

3.实验室主要检查指标

尿蛋白定性及定量、尿红细胞数量及形态、肾功能（血肌酐、尿素氮）等。

难点：

1、如何控制蛋白尿。

2、长期反复血尿。

三、病情反复发作。

解决难点措施：

一、

（1）中药治疗：

强化脾肾的功能的重要性，以健脾益肾为主，同时因湿、热、瘀、浊等邪往往夹杂为患，治疗上要虚实兼顾。

（2）要通过挖掘民间验方、单方，并在现代医学免疫理论的指导下，筛选出确有疗效的中药，应用于临床，如猫爪草、金樱子、芡实等。

二、治疗尿血要因势利导。

若单纯止血则成瘀血，患者见尿中隐血则顾虑多，尿中红细胞的多少反应病情的变化。

治疗尿血不能单纯止血，临床我们采用化瘀止血、凉血止血法、益气止血、祛风止血法以达到止血不留瘀的目的。

三、

（1）、做好预防工作，尤其是注意上呼吸道感染和肠道感染的发生，加强适度锻炼，增强免疫力。

（2）、注意治疗的疗程要足，不能一见到效果，就立即停药。