外科基本技能操作规范.doc

外科基本技能操作规范.doc

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一、无菌术

【适应证】

1.手术室手术操作

【禁忌证】

1.手术前不要参加感染创口换药

2.轻度上呼吸道感染者戴双层口罩，严重者不可参加手术

3.双手及上臂有皮肤化脓性感染、湿疹者不可参加手术

【流程】

1.洗手

1.1准备工作

1.1.1修剪手指甲，除去甲缘下的污垢

1.1.2去除饰物，更换洗手衣、裤、鞋，上衣的袖口须卷至上臂上1/3处

1.1.3戴好无菌口罩、帽子。

口罩须遮住鼻孔，头发不可飘露在帽外

1.1.4用洗手液洗去手、前臂、肘部及上臂下半部之污垢与油脂（六步/七步洗手法）

1.2清洁洗手

1.2.1流动水下清洁指甲

1.2.2用洗手液（百能除菌洗手液）清洗手、前臂、上臂至肘上10cm（七步洗手法）

1.2.3流动水下彻底冲净洗手液，注意手臂上水不可流至手上

1.2.4用无菌巾（或无菌纸巾）擦干或在烘干机下烘干手、臂，注意手、臂不可触碰他物（包括烘干机），如误触他物，必须重新按上述步骤洗手

1.3消毒洗手

1.3.1取2ml消毒液（3M消毒液）于一手掌心

1.3.2另一手指尖于该掌心内擦洗

1.3.3用剩余的消毒液均匀涂抹于另一手的手掌及手臂至肘上6cm，不超过清洁洗手的范围

1.3.4再取2ml消毒液于另一手掌心，重复步骤1.3.1至1.3.3

1.3.5最后再取2ml消毒液

1.3.6掌心相对手指并拢，互相搓擦

1.3.7掌心相对双手交叉，沿指缝相互搓擦

1.3.8手心对手背，沿指缝相互搓擦，交换进行

1.3.9弯曲各手指关节，双手相扣，进行搓擦

1.3.10一手握另一手大拇指，旋转搓擦，交换进行

1.3.11揉搓双手至腕部，直至消毒液干燥，再戴外科手套，手、臂不可触碰他物，如误触他物，必须重新洗手、消毒

1.4注意事项

1.4.1应特别注意指尖、甲缘、指间和手掌等部的清洁和消毒

1.4.2洗手消毒完毕，保持拱手姿势，双手远离胸部30cm以外，向上不能高于肩部，向下不能低于剑突，手臂不应下垂，也不可接触未经消毒的物品。

否则，即应重新洗手

2.穿手术衣、带无菌手套

2.1取一件折叠的手术衣，用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻抖开手术衣，有腰带的一面向外

2.2将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前（不可高举过肩），待巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其它处，

2.3由巡回护土系紧背后衣带

2.4带无菌手套：

选用与自己手尺码相一致的无菌手套一副，由巡回护士拆开外包，术者取出内层套袋。

用左手自手套袋内捏住两只手套套口的翻折部而一并取出之。

先将右手伸人右手手套内，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻析部，以助左手伸入手套内。

整理双手术衣袖口，避免触及腕部皮肤，将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。

注意在未戴手套前，手不能接触手套之外面，已戴手套后，手套外面不能接触皮肤。

手套外面的润滑粉（淀粉）需用无菌盐水冲净

2.5提起前襟的腰带，将右手的腰带递给已戴好手套的手术人员，或由巡回护士用无菌持物钳夹持，自身向左后旋转，使腰带绕穿衣者一周，交穿衣者自行在左侧腰间系紧（某些一次手术衣需要双手交叉提左右腰带略向后递送，由护土在身后给予系紧腰带）

2.6穿好手术衣、戴好手套，在等待手术开始前，应将双手放在手术衣胸前的夹层或双手互握置于胸前。

双手不可高举过肩、垂于腰下或双手交叉放于腋下

2.7注意事项

2.7.1穿手术衣时，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其它处，以免污染。

2.7.2穿好无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单

2.7.3如果手术完毕，手套未破、手术衣衣袖未沾湿，需连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需重新消毒手和前臂，再穿无菌手术衣和戴手套。

但应采用下列更衣方法：

先将手术衣自背部向前反折脱去，使手套的腕部随之翻转于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脱去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。

若前一次手术为污染手术，则连接施行手术前应重新洗手

2.7.4脱手套时，手套的外面不能接触皮肤。

3.手术区消毒

3.1术前清洁皮肤：

术前一日应行清洁手术野皮肤，包括洗澡换衣，局部皮肤清洁。

如果手术野皮肤油脂过多或有污染残迹，则用相应的方法逐一去除。

近脐部手术的切口应清洁脐部。

通常一般不需剃毛，但若手术野毛发重或行骨科、头颅、腋下、会阴部手术则应剃去毛发，剃发时不能剃破皮肤。

剃毛发可根据各医院制度在术前或麻醉后进行。

3.2切口消毒的范围：

一般切口消毒的范围包括手术切口周围15cm的区域，若术前估计到有延长切口的可能，应适当扩大消毒的范围

3.3切口消毒常用的消毒液：

目前常用的消毒液有：

①安尔碘：

用于皮肤消毒，不需要脱碘，不可用于粘膜消毒，消毒时注意消毒液不能浸蘸过多，以免引起周围皮肤粘膜的刺激与损伤；②5%聚维酮碘（PVP）：

能对绝大多数手术部位进行消毒，无需脱碘，粘膜无刺激与损伤

3.4消毒时机：

由助手在洗手、消毒手臂后，尚未穿手术衣和戴手套之前进行

3.5消毒顺序：

行清洁伤口消毒时，则用卵圆钳夹持有消毒剂的小方纱布块或棉球，由手术切口中心区还向外涂擦。

行污染伤口或会阴、肛门手术时则应从切口的外周逐向切口行消毒

3.6注意事项

3.6.1蘸消毒液量不可过多，一般从切口中心向四周涂擦，但肛门或感染伤口手术，应由外周涂向肛门或感染伤口

3.6.2第一遍消毒液晾干后，换敷料钳在前一遍消毒的范围内以同样方式涂布术区皮肤1~2遍

3.6.3涂布消毒液时不可遗漏

3.6.4消毒时已经接触污染部位的消毒棉球不可再返擦清洁处

3.6.5消毒者的手勿接触病人的皮肤及其他物品，如有触碰，消毒完毕后应再次涂抹消毒液后再进行铺巾

3.6.6消毒完成后，该助手需要再次用消毒液涂抹手、前臂后方穿手术衣、戴无菌手套

4.铺置无菌巾

4.1一般由执行消毒的助手完成

4.2确定手术区域，除显露手术切口所必需的皮肤区以外，遮盖住其他部位，使手术区域成为较大区域的无菌环境，以避免和尽量减少手术中的污染。

一般无菌手术切口四周至少要盖有三层无菌巾单，小手术铺置消毒巾、小孔巾即可

4.3铺巾顺序：

4.3.1先铺4块无菌治疗巾切口四周（近切口侧的治疗巾反折l/4，反折部朝下）：

铺单者站在病人的右侧，器械护士按顺序传递治疗巾，前3块折边向着手术助手，第4块折边向着器械护士；铺单者将第1块治疗巾覆盖手术野下方（或相对不洁区），然后按顺序铺置于手术野对侧、上方和同侧；无菌巾铺下后，不可随意移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，而不能向内移（以免污染手术区）；四块治疗巾交叉铺于手术野后，以4把巾钳固定或贴薄膜巾固定；使用巾钳时避免夹住皮肤及巾钳向上翘，铺置薄膜手术巾前应先用无菌纱布吸干手术野皮肤

4.3.2铺2块中单：

铺单者和器械护士二人分别站在手术床两侧，由器械士传递中单，在切口上方、下方铺置中单，头侧超过麻醉架，足侧超过手术台；铺完中单后，铺单者应再用涂抹消毒剂（见1.3）后，再穿灭菌手术衣、戴灭菌手套（见2）

4.3.3最后铺带孔的大单：

由穿好手术衣，戴好无菌手套的手术人员执行，将大单开口对准切口部位，短端向头部、长端向下肢，并将其展开。

寻找到上、下两角，先展开铺上端，盖住患者头部和麻醉架，按住上部，再展开铺下端，盖住器械托盘和患者足端，两侧及足端应下垂过手术床缘30cm以下

4.3.4也可以消完毒后先穿无菌手术衣、戴无菌手套，再铺巾，此时铺巾顺序为：

先铺本侧，再足侧（相对污染侧），再头侧（相对洁净侧），最后对侧。

第二、三层同上。

4.4注意事项

4.4.1在铺巾前，应先确定切口部位。

铺好4块治疗巾后，用巾钳或贴薄膜巾固定，防止下滑。

4.4.2无菌巾铺下后，不可随意移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，而不能向内移（以免污染手术区）

4.4.3消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料，铺单时，双手只接触手术单的边角部。

4.4.4手术野四周及托盘上的无菌单为3层（含）以上，手术野以外为2层（含）以上，术中一经浸湿，即失去无菌隔离作用，应重加盖无菌巾单，

4.4.5无菌单的头端应盖过麻醉架，两侧和尾部应下垂超过手术台边缘30cm

4.4.6打开的无菌单与治疗巾，勿使其下缘接触无菌衣腰平面以下及其它有菌物品。

铺无菌单时如被污染即应更换

4.4.7固定最外一层无菌单或固定皮管、电灼线等不得用巾钳，以防钳子移动造成污染，可用组织钳固定

4.4.8任何人发现或被指出违反无菌技术时，必须立即纠正。

术者脐平面以下区域，均视为有菌区，因此手和器械都不可放到该平面以下，如器械掉至该平面以下，须重新灭菌处理才能再使用

4.4.9手术者或助手皆不可随意伸臂横过手术区取器械，不可从术者身后传递器械，必要时，可从术者手臂下传递，但不得低于手术台的边缘

4.4.10手套破口时应及时更换；凡怀疑物品、器械被污染时，要重新灭菌后再用

4.4.11术中已污染的器械，如切开胃肠用后的刀剪、接触污染区的器械等，皆须另放于弯盘内，不能重复用于无菌区

【思考题】

1.手术过程中，同侧手术人员如何调换位置？

一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区

2.手术过程中，手套破损该如何处理？

   脱去手套、手术衣，用PVP-I（碘伏）清洗手部，再次洗手后穿手术衣手套

3.穿好手术衣后，哪些部位是无菌区？

二、切开

【适应证】

1.手术需要；

2.浅表脓肿已有明显波动；

3.深部经穿刺证实有脓肿；

4.口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前施行切开。

【禁忌证】

1.结核性冷脓肿无混合性感染

【流程】

1.准备工作

1.1洗净局部皮肤，需要时应剃毛

1.2器械准备：

手术室器械或脓肿切开引流包、手套、治疗盘

1.3切口选择：

应选择在病变附近，能充分显露手术野，直达手术区域，并便于必要时延长切口；尽量与该部位的血管和神经路径相平行，组织损伤少；愈合后尽量不影响生理功能；必要时在预定的切开位置作预切线

2.操作方法

2.1局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾

2.2浅部脓肿

2.2.1用1%普鲁卡因沿切口作局部麻醉；

2.2.2用尖刀刺入脓肿腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好到达脓腔边缘；

2.2.3切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利于排脓。

如脓腔不大，可在脓腔两侧切开做对口引流；

2.2.4填入蓬松湿盐水纱布或碘伏纱布或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。

2.3深部脓肿

2.3.1选用适当的有效麻醉；

2.3.2切开之前先用针吸穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。

2.3.3先切开皮肤，皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。

2.3.4手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流管。

2.3.5若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血。

术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞之敷料后，轻轻取出，改换卷？

或凡士林纱布引流。

2.3.6术后作好手术记录，特别应注明引流物的性状和数量。

2.4常规手术切口

2.4.1术者一手执刀，必要时另一手可与助手协助绷紧切口上下极及两侧的皮肤，应保持切缘平直

2.4.2手术刀的刀腹与皮肤垂直，防止斜切，刀切入皮肤后以刀腹继续切开，达到预计之皮肤切口终点时又将刀渐竖起呈垂直状态而终止，这样可避免切口两端呈斜坡形状。

切开时要掌握用刀力量，力求一次切开全层皮肤，