血液内科PBL教学案例参考答案.docx

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血液内科PBL教学案例参考答案

血液内科PBL教学案例参考答案

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.急性早幼粒细胞白血病

2.合并弥散性血管内凝血（DIC）

3.右肺感染1分

（二）诊断依据

1.急性早幼粒细胞白血病：

①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：

皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；

2.DIC依据：

①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性

3.肺部感染：

发热、咳嗽，右下肺有湿罗音

二、鉴别诊断（5分）

1.白血病其他类型鉴别

2.骨髓增生异常综合征

3.再生障碍性贫血

三、进一步检查（4分）

1.骨髓细胞免疫学检查

2.细胞遗传学检查：

染色体或基因检查

3.X线胸片+痰细菌学检查

4.血液生化检查

5.胸片、痰细菌学检查

6.腹部B超、肝肾功能

四、治疗原则（3分）

1.全反式维甲酸或亚砷酸治疗

2.DIC治疗：

小剂量肝素和补充凝血因子及血小板

3支持对症治疗：

包括抗生素控制感染，输血。

4.有条件者完全缓解后进行造血干细胞移植

全反式维甲酸

全反式维甲酸，也叫做维A酸。

其抗肿瘤作用的证实被誉为九十年代国际抗癌药物的三大发现之一，具有很强的诱导分化肿瘤细胞作用，备受国内外医药界的关注，是目前国内治疗急性早幼粒细胞白血病（M3）、骨髓异常增生（白血病前期）尤其是早幼粒细胞白血病的临床首选药物。

同时临床显示用于治疗痤疮、扁平苔藓、白斑、多发性寻常疣及其它角化性皮肤病也有显著疗效。

其药理作用如下：

（一）作用于皮肤病

　　1、促进上皮细胞分化与生长，维持上皮组织的正常角化过程。

　　2、减少皮脂的分泌。

　　3、减少皮脂腺管部位角化过程，促进腺管组织结构的正常化。

　　4、减少或清除皮肤表面与痤疮病因有关的致病菌。

　　5、可使银屑病角化过度的表皮正常化。

　　6、调节病变皮肤的增生和分化使之恢复正常。

（二）作用于肿瘤

　　1、诱导肿瘤细胞分化和凋亡。

　　2、增加癌细胞对化疗药物的敏感性。

　　3、促进免疫细胞的增殖。

4、增强免疫细胞对肿瘤细胞杀灭作用。

急性早幼粒细胞白血病是白血病中对诱导分化治疗反应较好的一种类型，急性早幼粒细胞白血病细胞中维A酸受体α基因与15号染色体的早幼粒细胞白血病（PML）基因形成PML-RARα融合基因，该基因抑制早幼粒细胞分化成熟为中、晚幼粒细胞。

急性早幼粒细胞白血病是急性髓细胞白血病（AML）的一种特殊类型，其DIC的发生率高达60%，近年随着应用甲酸和砷剂，DIC的发生已明显减低。

维A酸片45mg/（m2·d）分次口服疗程30～45天对初治急性早幼粒细胞白血病患者，完全缓解率可达90%左右。

亚砷酸

维A酸治疗初治急性早幼粒细胞白血病虽可取得很高的缓解率，但多数病例易产生耐药性，复发后再用维A酸（ATRA）治疗，效果较差。

自20世纪70年代初期哈尔滨医科大学用以砷剂为主要成分的“癌灵1号”治疗APL，取得较好疗效。

诱导缓解治疗方案：

成人0.1%As2O3注射液10ml/d，加入5%葡萄糖液250～500ml中静脉滴注4周为1个疗程，每疗程可间歇5～7天，可连续用药2个疗程。

1995年黄世林等报道，应用含巯化砷的中药复方青黛片治疗初治APL的结果。

方案如下：

口服复方青黛片，每天15片（0.25g/片），一周后逐渐加量至每天30片，持续用药30～60天，完全缓解率可达98.3%。

砷剂治疗APL的机制：

低浓度砷剂诱导急性早幼粒细胞白血病细胞凋亡。

细胞凋亡是指为维持内环境稳定，由基因控制的细胞自主的有序的死亡。

细胞凋亡与细胞坏死不同，细胞凋亡不是一件被动的过程，而是主动过程，它涉及一系列基因的激活、表达以及调控等的作用，它并不是病理条件下，自体损伤的一种现象，而是为更好地适应生存环境而主动争取的一种死亡过程。

造血干细胞移植

一、什么是造血干细胞移植

　　人们以前常说的骨髓移植、骨髓捐献到今天已经不准确也不科学，由于我们医学技术的高发展，也就是说我们真正采集、我们捐献的实际是造血干细胞。

在我们人身体哪些部位生产和存储造血干细胞呢？

一般来说，有三个部位，生产和储存的大部分在骨髓里，所以我们叫做骨髓造血干细胞。

还有一部分在外周血，也就是在血管里面有少量的造血干细胞。

第三就是人们所知道，当妈妈生完小孩之后，在脐带里有大量、丰富的造血干细胞。

反过来说造血干细胞都在哪些部位，有骨髓的造血干细胞，有外周血的造血干细胞，有脐带的造血干细胞，现在我们提倡用外周血的造血干细胞来进行采集。

那么骨髓的造血干细胞采集和外周血的造血干细胞采集有什么不同呢？

如果说是骨髓移植用骨髓的造血干细胞，供者要进行全麻，或者在他的骨上凿几个洞。

用外周血造血干细胞则是先打三、四天的外周血动员剂，将骨髓中的造血干细胞动员入血，然后用采血的方法来采集，这样的方法供者没有什么痛苦。

二、如何进行造血干细胞移植

　　首先让骨髓中的造血干细胞大量释放到血液中去，这个过程称为“动员”。

然后，通过血细胞分离机分离获得大量造血干细胞用于移植，这种方法称为“外周血造血干细胞移植”。

这样现在捐赠骨髓已不再抽取骨髓，而只是“献血”了。

而且，由于技术的进步，现在运用造血干细胞“动员”技术，只需采集分离约50至200毫升外周血即可得到足够数量的造血干细胞。

采集足够数量的造血干细胞后，血液可回输到捐献者体内。

三、造血干细胞移植与输血有什么不同

　　不论是骨髓移植还是外周血干细胞移植，说到底是造血干细胞移植。

按照造血一元论的观点认识，人体的造血细胞都是来源于一种最原始的血细胞，由它不断地增殖、分化，生生不息产生出多种多样的血细胞，如红细胞、白细胞和血小板。

既然这样，人们又管它叫种子细胞。

把它播到另外的有机体内（受者），在合适的环境下，就能不断地增殖、分化，将有病的细胞取而代之。

输血就不一样了，输的都是成熟的成分，只能暂时帮一下忙，慢慢地就被受者破坏分解掉了。

四、造血干细胞移植会不会影响身体健康

　　现在很多人对于造血干细胞捐献不了解，认为捐献出去会对自己的身体造成影响。

其实，通过对全球已实施移植的供者的身体状况进行监测，到目前为止，没有发现对身体有影响的个例。

正常人骨髓总量约为3000克，移植时只需10克，相当于采集干细胞10毫升。

在采集时，从一处静脉引出血，通过仪器把需要的细胞提取出来用于移植，不需要的成分再“送”回供者的体内。

采集过程中，供者只需躺在床上约4个小时，整个过程只需一个星期。

由于造血干细胞具有自我复制功能，捐赠造血干细胞后人体将在短时间内恢复原有的造血细胞数量。

所以，人不会感到任何不适，对供者很安全。

造血干细胞的供给者通常只要请半天假就能完成整个手术，不用作任何额外的休息和调养。

五、造血干细胞移植有哪些类型

　　造血干细胞移植按造血干细胞的来源部位可分为骨髓移植、外周血干细胞移植和脐血干细胞移植。

按造血干细胞来自患者自身与否可分为自体移植、同基因移植和异基因移植。

其中同基因移植是指患者与移植供体为同卵孪生兄弟或姐妹。

对急性白血病无供体者,在治疗完全缓解后，采取其自身造血干细胞用于移植，称为"自体造血干细胞移植"。

因为缓解期骨髓或外周中恶性细胞极少，可视为"正常"细胞,但一般复发率较高，因而疗效比异体移植稍差。

人们正在研究一些特殊的"净化"方法,用以去除骨髓中的恶性细胞,可望进一步提高自体移植的疗效。

六、造血干细胞移植的应用

　　造血干细胞移植可以治疗多种血液病、实体瘤、免疫缺陷病和重度急性放射病，这已被很多人所熟悉。

据介绍，造血干细胞移植目前广泛应用于恶性血液病、非恶性难治性血液病、遗传性疾病和某些实体瘤治疗，并获得了较好的疗效。

1990年后这种治疗手段迅速发展，全世界1997年移植例数达到4.7万例以上，自1995年开始，自体造血干细胞移植例数超过异基因造血干细胞移植，占总数的60%以上。

同时移植种类逐渐增多，提高了临床疗效。

七、造血干细胞移植的三个必要条件

　　一是移植前的预处理。

这是为了使受者能够接受外来的造血干细胞和减少本身肿瘤细胞的负荷采取的措施，经典的方案是环磷酰胺60毫克／公斤体重服3日加上8～12戈瑞的一次或分次的全身照射。

这种方案对病人损伤较大，多用于原来身体较好、年龄较轻、病程较短、主要脏器功能良好的患者。

为了使儿童和年纪稍大、体质较弱的患者也可以接受造血干细胞移植，于是有了对上述经典方案的改良方案，称之为非清髓性骨髓移植预处理方法，通常是减少使用细胞毒药物的数量和剂量，不加或减少全身照射剂量。

这对于病人来说相对比较安全。

二是受者和供者应有相匹配的人类白细胞抗原（HLA）系统。

它存在于人类第六对染色体上，医生称其为HLA-A，B，C和DR位点，在移植能否成功上，HLA—DR位点关系尤大，必须相合，这样成功机会大，风险比较小。

三是要有一定量的造血干细胞数。

这点不难理解，既然作为种子细胞，就要到适合于它的新的“土壤”环境中去生根、发芽、开花和结果，就不会是一帆风顺，其过程会有损失，没有一定数量是不行的。

这些主要是对异基因造血干细胞移植而言。

它带给移植患者以生存的机会，同时又受屏障和条件的限制而埋伏着风险，诸如出血、感染、排斥、抗宿主病和肝静脉栓塞等并发症。

但随着科技的不断创新，不完善的逐渐完善，没认识到的逐渐被认识，经验越来越丰富，相信会有越来越多的患者得到合理的救治重新获得健康。

八、造血干细胞的移植是否会有排斥反应

　　有的，造血干细胞移植本身也可以说是一种器官移植，不过它不是大的组织，大的器官，也是人体的细胞，人体的本身的免疫功能，都有一个认自己，排别人的东西，自己体内的东西都可以和平共处，不是自己身体里面的东西都要千方百计的排斥出去。

机体有两个屏障：

一个是个体发育屏障，一个是免疫屏障。

为什么会有这样的屏障，最重要的理由就是生物的多样性，人和人不同。

具体到造血干细胞移植，除了同卵双胎外，其他的都存在着差别，只不过差别有大有小而已。

现在已经知道胎儿发育到3个月以后，胎肝便有造血干细胞，胎儿开始自己造血。

但这种造血功能还很不完善，各种细胞成分的比例还很不稳定，红细胞系统造血比较旺盛，免疫功能细胞不够完善，抗体数量不足，这时如果作为造血干细胞移植给别人，则有不易植入而易被排斥的可能，对于受者而言此即个体发育屏障。

而成人的造血干细胞，包括骨髓和外周血干细胞，就可因性别、内分泌、免疫功能和基因的内在差别而影响植入，这即谓之免疫屏障。

造血干细胞的移植本身也有排斥的过程，这样我们就要在移植造血干细胞之后，大夫要密切观察排斥的现象，根据排斥现象，要用一些药物来进行预防它的排斥。

如果说人体本身的一个功能，应该要有，但是由于我们严密的进行分型和配型，我们的配型是全相合，所以排斥的情况也不一定特别严重，我们也要预防，也要注射一些抗排斥的药物。

所以采集以后，主要两大问题，一个是排斥问题，一个是抗感染的问题。

九、造血干细胞的捐献和配型过程

　　首先从捐献者抽取的5毫升左右的血液送往血液中心细胞实验室进行分子学检测，得到捐献者的人体白细胞抗原（HLA）数据，存入资料库。

然后由各大医院提交申请单，并附有病人的人体白细胞抗原（HLA）的检测数据。

管理中心再将捐献者的HLA和病人的HLA在电脑中进行配型检测，如果有相符的就将进入实质捐献阶段。

十、骨髓移植改变了什么

　　随着医学知识的普及，“骨髓移植”早已不是什么新鲜词了，很多人都知道，如果人的骨髓出现问题，失去造血功能，就可能不得不接受骨髓移植手术。

但是成功接受骨髓移植后，患者的身体方面会发生什么变化，一般人恐怕都不了解。

有人提出：

进行骨髓移植后，两个非亲非故的陌生人的相貌越长越像。

还有一种比较流行的说法认为患者的性格会发生变化。

这种说法有科学