华法林的正确使用及肾病患者使用华法林.pptx

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华法林的正确使用及肾病患者使用华法林1主要内容一、华法林是什么样的药物？

二、哪些因素影响华法林药效?

三、如何选择华法林的剂量？

四、如何监测华法林？

五、哪些患者需要华法林？

六、特殊情况的使用2一、华法林是什么样的药物？

二、哪些因素影响华法林药效?

三、如何选择华法林的剂量？

四、如何监测华法林？

五、哪些患者需要华法林？

六、特殊情况的使用主要内容34华法林曾经的“毒药”5凝血因子药理作用机制活性结合于磷脂表面1.KO-reductase-warfarin敏感2.K-reductase-warfarin相对抵抗对抗维生素对抗维生素K6华法林疗效的个体差异大7主要内容一、华法林是什么样的药物？

二、哪些因素影响华法林药效?

三、如何选择华法林的剂量？

四、如何监测华法林？

五、哪些患者需要华法林？

六、特殊情况的使用8与华法林相互作用的食物和药物9与华法林相互作用的食物和药物10华法林的个体差异n基因多态性已经商品化的CYP2C9和VKORC1n药物和食物不是禁忌证需要调整剂量和加强监测11主要内容一、华法林是什么样的药物？

一、华法林是什么样的药物？

二、哪些因素影响华法林药效二、哪些因素影响华法林药效?

三、如何选择华法林的剂量？

三、如何选择华法林的剂量？

四、如何监测华法林？

四、如何监测华法林？

五、哪些患者需要华法林？

五、哪些患者需要华法林？

六、特殊情况的使用特殊情况的使用12初始剂量13n治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。

n如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。

n华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更为精确。

nINR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量后注意加强监测。

剂量调整14主要内容一、华法林是什么样的药物？

二、哪些因素影响华法林药效?

三、如何选择华法林的剂量？

四、如何监测华法林？

五、哪些患者需要华法林？

六、特殊情况的使用15抗凝强度的监测nINR=病人PT值（积）/正常PT均值（积）ISIn经过ISI校正后，不同实验室的结果可比nISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，ISI反应了某一凝血活酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反应性。

反应越高，ISI越低。

16INR最佳范围INRINR临床事件床事件抗凝抗凝出血出血药物药物药物药物2.0to3.0治治疗窗窗17临床情况临床情况INRINR检测频率检测频率在在INRINR达到治疗范围达到治疗范围22天内天内11次次/天天之后的之后的22周内周内11次次/2/2天天如果如果INRINR值持续稳定值持续稳定11次次/2/2周周或或11次次/4/4周周如果需要调节剂量时如果需要调节剂量时仍需重新密切监测仍需重新密切监测INRINR长期接受华法林治疗的患者由于饮食变长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差或酗化，合并用药，治疗依从性差或酗酒酒根据实际情况决定检测频率根据实际情况决定检测频率ACCP华法林治疗和管理指南华法林治疗和管理指南华法林的监测频率18华法林的禁忌证下列情况下暂不宜应用华法林治疗：

n围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤n明显肝肾功能损害n中重度高血压（血压160/100mmHg）n凝血功能障碍伴有出血倾向n活动性消化性溃疡n妊娠n其他出血性疾病19如何处理出血？

1.较轻出血:

如牙龈出血、皮肤淤点可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/8。

2.明显出血：

如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。

3.严重出血：

如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。

4.危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。

20INR异常升高的处理建议INR5920减量或减量或停用一次停用一次停用停用1-2次次VK11-2.5mg#VK12-5mg停用停用VK13-5mg严重出血严重出血/严重过量严重过量静脉静脉VK1（10mg）新鲜血浆或浓缩新鲜血浆或浓缩凝血酶原凝血酶原VK1/12小时小时*出出血血危危险险因因素素：

近近期期出出血血病病史史，酗酗酒酒，肝肝肾肾功功能能不不全全，应应用用阿阿司司匹匹林林或其他非甾体抗炎药或其他非甾体抗炎药#急诊手术或拔牙，快速逆转急诊手术或拔牙，快速逆转21华法林基因检测技术22华法林基因检测技术23项目优点：

项目优点：

快速快速调整剂量，减少初调整剂量，减少初次用药过于频繁的抽血次用药过于频繁的抽血主要内容一、华法林是什么样的药物？

二、哪些因素影响华法林药效?

三、如何选择华法林的剂量？

四、如何监测华法林？

五、哪些患者需要华法林？

六、特殊情况的使用24静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTEVTE）深静脉血栓深静脉血栓（DVTDVT）肺栓塞肺栓塞（PEPE）动脉血栓动脉血栓肾病综合征并发血栓80%80%的的PEPE有有DVTDVT50%DVT50%DVT有无症状有无症状PEPENS血栓的发生率荟萃荟萃1975197519941994年年1616个研究，个研究，NSNS合并肾静脉血栓（合并肾静脉血栓（RVTRVT）为）为21.4%21.4%，肺栓塞为，肺栓塞为14.0%14.0%膜性肾病并发膜性肾病并发RVTRVT：

30%30%45%45%CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:

20-28CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:

20-28CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:

20-28CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:

20-28最新研究：

膜性肾病VTE发生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：

94.4%血栓部位血栓部位例数例数（%）（%）肾静脉肾静脉3333下腔静脉下腔静脉1919生殖静脉生殖静脉55髂静脉髂静脉22腘静脉腘静脉22肺动脉栓塞肺动脉栓塞1717RVT下腔静脉生殖静脉髂静脉腘静脉PE05101520253035李世军等，李世军等，CNDT,2012;21:

29CNDT,2012;21:

29平均每例平均每例2.22.2处血栓处血栓不同病因NS血栓的部位血栓部位血栓部位MN并发血栓并发血栓（n=43）FSGS并发血栓并发血栓（n=11）肾静脉肾静脉19（44%）0肾动脉肾动脉01下腔静脉下腔静脉100股静脉股静脉22腘静脉腘静脉22PE94其它其它12张庆燕等，张庆燕等，CNDT,2010;19:

413CNDT,2010;19:

413；张炯，张炯，CNDT,2010;19:

401CNDT,2010;19:

401并发并发VTEVTE的常见肾脏病的常见肾脏病原发性原发性膜性肾病（膜性肾病（MN）局性节段肾小球硬化（局性节段肾小球硬化（FSGS）微小病变（微小病变（MCN）膜增殖性肾炎（膜增殖性肾炎（MPGN）IgA肾病（肾病（IgAN）继发性继发性抗磷酯抗体综合征抗磷酯抗体综合征狼疮性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾脏糖尿病肾脏肾脏淀粉样变肾脏淀粉样变溶血尿毒症综合征溶血尿毒症综合征坏死性血管炎坏死性血管炎NS血栓的诊断：

提高警惕NS患者均需评估血栓风险和可能性患者均需评估血栓风险和可能性血栓高风险患者：

血栓高风险患者：

超过超过8周周NS不缓解，尤其原发病为不缓解，尤其原发病为MN严严重重NS：

Alb16g/dl）、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿血浆血浆ATIII低下（低下（0.5mg/L）NS并发血栓的抗凝治疗原则抗凝是抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓最基本的治疗，严重病例才溶栓疑诊疑诊VTE，即应给予抗凝，即应给予抗凝首选首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）（如拟溶栓，应选普通肝素）推荐推荐24h内开始口服华法林内开始口服华法林监测凝血指标，确保抗凝有效监测凝血指标，确保抗凝有效足够疗程：

至少足够疗程：

至少3-6m，直至，直至NS缓解缓解去除诱因及原发病的治疗去除诱因及原发病的治疗内科住院患者内科住院患者VTE预防的中国专家建议预防的中国专家建议AmericanCollegeofChestPhysicianEvidence-basedClinicalPracticeGuideline（8thEd）低分子肝素抗凝治疗方案那曲肝素（速碧林）86U/Kgbid;或达肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射使用4h,抗Xa因子0.6-1.0IU/ml手术或肾活检24h后可使用LMWH推荐24h内开始口服华法令肝素抗凝方案肝肝素素静静脉脉注注射射：

80U/Kg,或或5000UIV,后后续续以以18U/Kg/h或或1300U/h速度持续静脉泵入速度持续静脉泵入APTT延长延长1.5-2.5倍倍肝素类药物的局限性需皮下或静脉注射给药肝素诱导的血小板减少症（HIT）长期应用有导致骨质疏松的风险NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低华法林使用方案指指南南推推荐荐起起始始剂剂量量5mg，但但国国内内一一般般从从3mg开开始，视始，视INR值调整剂量值调整剂量治治疗疗初初始始联联合合应应用用LMWH至至少少5天天，在在国国际际标标准准化化比比值值（INR）稳稳定定并并大大于于2.0后后（连连续续2天天），可停用可停用LMWHCYP2C9和和VKORC1的的多多态态性性造造成成华华法法林林剂剂量量个体差异个体差异大大可可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗以基因型为依据实现华法林的个体化治疗华法林治疗凝血功能监测INR未未达达标标前前应应每每天天监监测测INR，连连续续2天天INR稳定在稳定在23后，每周监测后，每周监测2-3次持续次持续1-2周周如果结果稳定可再减少监测次数如果结果稳定可再减少监测次数INR值值持持续续稳稳定定，监监测测次次数数可可减减少少到到1次次/4周周。

如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR一些抗生素增加华法林使用者的一些抗生素增加华法林使用者的严重出血事件风险严重出血事件风险2014年7月，发表在AmJMed的一项研究证实，同时使用高风险抗生素的华法林使用者，其严重出血事件的风险较高。

早期进行INR评估能够降低出血风险。

方法：

2002年10月1日2008年9月1日期间有不间断接受华法林治疗30天的情况。

应用Cox成比例风险回归测量了抗生素使用30天内的出血事件的风险，并对人口特征、并发症和使用的其他能与华法林产生相互作用的药物进行了校正。

结果：

总共22272名患者符合入组标准，其中的14078人使用高风险抗生素，8194人使用低风险抗生素。

高风险和低风险抗生素中分别出现了93个和36个出血事件。

使用高风险抗生素（风险比HR，1.48；95%CI，1.002.19）和阿奇霉素（HR，1.93；95%CI，1.133.30）与首要诊断为出血事件风险的增加有关。

首要诊断或次要诊断中，TMP/SMX（HR，2.09；95%CI，1.453.02）、环丙沙星（HR，1.87；95%CI，1.422.50）、左氧氟沙星（HR，1.77；95%CI，1.222.50）、阿奇霉素（HR，1.64；95%CI，1.162.33）、克拉霉素（HR，2.40；95%CI，1.164.94）与严重出血事件相关。

国际标准化比值（INR）改变常见；9.7%的接受氟康唑的患者的INR大于6。

在合并处方的314天内进行INR监测的患者的严重出血事件风险降低（HR，0.61；95%CI，0.420.88）。

结论：

同时使用高风险抗生素的华法林使用者，其严重出血事件的风险较高。

早期进行INR评估能够降低该风险。

38结论n华法林通过抑制凝血因子的活化发挥抗凝作用n小剂量起始，逐渐增加剂量n规律监测INR保证抗凝治疗有效且安全n抗凝治疗同时应避免出血并发症