医学检验标记免疫对临床的新贡献.ppt

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标记免疫对临床的新贡献上海二医大瑞金医院卢湾分院南洋放免中心许叔祥待测物质浓度与检测手段临床化学分析临床化学分析10-1210-910-610-310-0pg/mLng/mLmmg/mLmg/mLg/L免疫分析免疫分析TherapeuticDrugsThyroidHormoneFertilityHormoneAllergyCancerMarkersInfectiousDiseaseVitaminsSerumProteins常量微量超微量HAPATITISCANCERFERTILITYPROTEINSTDMs/DRUGSTYROID,ANEMIAHBVHCVM1071010-1510-4g/LAFPFERCEACA199PRLHCGLHFSHGHMyoglobinRHFIgGC3ASOCERTRFAAGQUIGENAMIPHYFT3FT4DigT3T4TSHProgImmunoassayAnalyteMap放射免疫的创立ll19591959美国美国YalowYalow&BersonBersonll19601960英国英国EkimEkimssll19771977获诺贝尔医学生物学奖获诺贝尔医学生物学奖医学生物学超微量分析的里程碑放射免疫面临的挑战ll半衰期短，限制了药盒使用寿命半衰期短，限制了药盒使用寿命ll由于标记物的不断变化，带来药盒批间、批内较大的由于标记物的不断变化，带来药盒批间、批内较大的差异，标准曲线无法保存备用差异，标准曲线无法保存备用ll反应时间过长反应时间过长（数小时至过夜数小时至过夜）ll结果测量依靠时间累计，至少每一样品一分钟结果测量依靠时间累计，至少每一样品一分钟其主要的缺陷是：

ll理论和实践证明其分析的限度是理论和实践证明其分析的限度是1010-7-7分子分子/mLmL或或1010-12-12g/g/mLmL，要再提高有困难要再提高有困难以上原因都造成放射免疫无法进行自动化分析新技术的挑战RIA面临新技术的挑战。

但取代它的决不是微孔板的发色酶标，因其技术指标尚不及放免。

从90年代开始一些大型的实验室，标本量大的项目都已逐步应用各种非放免标记的自动化设备来取代放免分析，这是技术发展的必然规律。

我们必须清醒地分析趋势，迎接新技术的挑战和带来新的曙光。

标记免疫方法化学发光免疫分析仪不同系统的理论灵敏度ll比色法：

10-10molellRIA：

10-11to10-12molell荧光法：

10-12molell发光法：

10-15molellDELFIA：

10-18moleBIOTROLDIAGNOSTIC自动标记免疫分析的优点ll消除手工操作的误差消除手工操作的误差ll灵敏度高，稳定性好灵敏度高，稳定性好ll速度快、当天报告速度快、当天报告ll特殊项目的测定特殊项目的测定33rd-TSHrd-TSH、intact-HCGintact-HCG、F-PSAF-PSAll实现短时间反馈实现短时间反馈（ShortTurn-aroundTime）ShortTurn-aroundTime）ll提高临床诊断效率和质量，有效降低总医疗费用提高临床诊断效率和质量，有效降低总医疗费用甲状腺功能测定战略ll6060年代年代基础代谢基础代谢（BMR）BMR）蛋白结合碘蛋白结合碘（PBI）PBI）ll7070年代年代TT33，TT44TSHTSH吸吸131131II试验试验ll8080年代年代超敏超敏TSHFTTSHFT33，FTFT44两次战略转移第三代超敏TSHTSH正常值（IU/mL）FT3，FT4正常值（pmol/L）甲状腺功能诊断新战略（Caldwell1985）甲状腺功能检查TSH（U-S）降低升高正常降低降低正常升高正常FT4FT4FT3正常升高甲亢甲亢亚临床甲亢亚临床甲亢继发甲减继发甲减正常正常亚临床甲减亚临床甲减原发甲减原发甲减整分子HCGHCG分子结构HCG系糖蛋白M=39,000由237个氨基酸组成链23,000145链16,00092链与垂体激素LH、FSH、TSH相同链有91个氨基酸与LH的亚基相同，但羧基端最后的2830个氨基酸唯其独有。

有生物活性的只是无裂口整分子的HCG裂口HCG和片段的代谢裂口HCG（NickedHCG）是由滋养层中巨噬细胞分泌的酶，裂解HCG而成；在非常妊娠时酶活性异常升高，使裂口HCG及各片段浓度增高。

裂口HCG很不稳定，很快分解成游离和游离。

血游离增高：

滋养层细胞癌、唐氏综合征、睾丸癌尿核心增高：

唐氏综合征、先兆紫痫、卵巢癌、膀胱癌、宫颈癌、睾丸癌等HCG测定原理ACS180Dimension-HM*Anti-Anti-ACCESSDPC*Anti-2Anti-1RIAAnti-Anti-Anti-*需要一种新的标记系统来帮助识别HCG测定的分子类型。

目前，分析标记仅限于分析标记仅限于“完整完整HCG”，“总总HCG”或者或者“HCG”，这是不够的，容易引起误解。

缺口HCG算不算“完整HCG”呢？

少了亚单位C端片段的HCG又算不算呢？

非缺口HCG和游离真的就是“总HCG”吗？

必须标明我们真正要测定的是没有缺口的整分子必须标明我们真正要测定的是没有缺口的整分子HCG，这是唯一具有生物活性的分子这是唯一具有生物活性的分子。

唐氏综合征的三联筛查PrenatalScreeningforDownsSyndromePrenatalScreeningforDownsSyndrome为什么要筛查唐氏征1:

38001:

580001:

100001:

700唐氏征患儿不仅体貌异常、智力低下，而且疾病繁多、寿命短暂。

除患者自身痛苦外，给家庭和社会带来极大的精神和经济负担。

目前还无法预防，更无法治疗，唯一有效的方法是进行产前筛查，明确诊断后，终止妊娠，防止唐氏儿的出生。

唐氏征的产前筛查不仅是一个医学问唐氏征的产前筛查不仅是一个医学问题，也是一个社会问题；不仅有助于题，也是一个社会问题；不仅有助于家庭，也有助于国家。

家庭，也有助于国家。

AFP、HCG、uE3三联筛查的结果运算初始风险度初始风险度（年龄特异性危险度年龄特异性危险度）LR（AFP）LR（HCG）LR（uE3）=总风险度总风险度总风险度总风险度（合并危险度合并危险度）计算计算妊娠15-20周时抽血5mL测定AFP，HCG，uE3将孕妇的基本资料填写在申请单上OSB危险度1:

1152电脑算出唐氏征的合并危险度怀疑NTD做胎儿超声波检查唐氏征儿筛查流程图待续唐氏征危险度1/270唐氏征危险度1/270以超声波确认孕周发阴性报告并追踪妊娠结果及由新生儿科医师来确认婴儿是否正常不符合符合发阳性报告并建议孕妇羊水穿刺，细胞染色体检查修订周数重新计算，若周数不足15周则待15周时再行检测母血重新计算正常异常追踪妊娠结果由新生儿科医师来确认婴儿是否正常遗传咨询及进一步处理恶性肿瘤的实验室诊断临床：

病史、体征物理检查：

X光、CT、磁共振、B超、红外、核医学术前：

穿刺、刮片、拉网术后：

组织切片免疫：

肿瘤抗原和代谢物测定分子生物：

核酸分析肿瘤诊断辅助病理已建立的肿瘤标记物不同脏器肿瘤标志物不同脏器肿瘤标志物不同脏器肿瘤标志物不同脏器肿瘤标志物总PSA和游离PSAPSA的两种主要形式游离PSA结合PSA（PSA-ACT）-1-antichymotrypsin抗原结合部位PSAPSAACT35%30%25%20%15%10%5%0%良性疾病的良性疾病的可能性增加可能性增加前列腺癌的前列腺癌的可能性增加可能性增加FREEPSA%结果解释P-Ca10%34%70%肿瘤标记物应用方法肿瘤标记物应用方法1.有关标志物联合检测-提高灵敏度2.阳性标志物动态观察-提高准确性不应以单项、单次检测下诊断肿瘤标记物应用战略肿瘤标记物应用战略诊断诊断（免疫档案免疫档案）预后预后疗效观察、复发转移监测疗效观察、复发转移监测（随访随访）随访随访治疗治疗肿瘤标记物临床应用肿瘤标记物临床应用1.预后：

病员分群（-）非保护人群（+）保护人群-预后好、坏2.疗效观察：

外科：

手术切除/残留/姑息保守：

药效、放疗效果3.随访：

术后6周三年五年七年4.良/恶鉴别：

辅助指标标志物标志物三月一次三月一次半年一次半年一次一年一次一年一次正常间变恶性可见前期不可见前期物质分析影像诊断我们必须强调，随着科学的进步，肿瘤的诊断应从形态推进到物质，坚信物质先于形态。

肿瘤的治疗肿瘤的治疗物质的消失重于形态的消失肿瘤必须终身随访心肌标志物二二.急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）的诊断的诊断急性冠脉综合征的定义急性冠脉综合征的定义急性冠脉综合征是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上，继发出血、血栓形成的结果。

包括不稳定性心绞痛（UAP）、非Q波心肌梗死（NQMI）、Q波心肌梗死（QMI），以及心脏缺血性猝死。

急性冠状动脉综合征的临床分型急性冠状动脉综合征的临床分型急性冠状动脉综合征ST段抬高ST段不抬高QMICK-MB正常上限的2倍CK-MB正常上限的2倍NQMIUAPQMI：

Q波心肌梗死波心肌梗死NQMI：

非非Q波心肌梗死波心肌梗死UAP：

不稳定心绞痛不稳定心绞痛约25%的AMI病人早期没有典型的临床征状，约50%的AMI病人缺乏ECG的特殊改变一般来说，AMI病人在征状出现2-3小时即可有心脏急性缺血损伤（AcuteIschemicDamage，AID）的生化标志物出现。

AMI的ECG变化是动态的。

最早是对称性高尖T波，随之为ST段手背样抬高，其后出现病理性Q波和T波倒置。

急性心肌梗死的诊断标志急性心肌梗死的诊断标志（AcuteMyocardialInfarction，AMI）一.早期标志物二.征状出现后6小时内血中升高的物质，出现在病理过程的早期（心肌坏死之前）三.*肌红蛋白（myoglobin，Mb）四.*肌酸磷酸激酶同功酶五.（creatinephosphokinaseMB，CK-MB）六.目前临床公认的早期指标仅Mb和CK-MB二.确定标志物发病后6-9小时血中出现增高并持续数天，对心肌损伤的敏感性和特异性均较高*心肌肌钙蛋白T（cardiactroponinT，cTnT）*心肌肌钙蛋白I（cardiactroponinI，cTnI）AMI-WHOCriterialAcutemyocardialinfarction（AMI）:

WHO定义-存在下述三个指标中的两个:

ECG改变典型胸痛心肌酶谱升高WHOTechSupportSer.1959;168:

3-28AMI:

NewCriteria（美国临床生化科学院NACB）l原有MI定义:

WHO（2outof3criteria）l但是:

目前临床实践流行病学研究以及临床试验新的手段:

n血清生化标志物的敏感度和特异性血清生化标志物的敏感度和特异性andn精确的成像技术MI的新定义的新定义JACC2000;36:

959-967andEur.HeartJ2000;21:

1502-1513l“MI的诊断：

临床局部缺血状态敏感和特异的生化标志物如心肌钙蛋白心肌钙蛋白以及CKMB的血液水平升高l“ECG变化如ST段升高、降低，T波倒置，可以反映心肌缺血，但并不足以定义MI。

最终的诊断取决于心肌最终的诊断取决于心肌生化标志物的水平升高生化标志物的水平升高。

JACC2000;36:

959-967andEur.HeartJ2000;21:

1502-1513一致通过:

“MI重新定义”蛋白标志物的动力学曲线参考值：

参考值：

cTnI0.04ng/mLAMICutoffValue：

0.50ng/mL（Beckman-Coulter；Access）cTnT0.04ng/mLAMICutoffValue：

0.10ng/mL（Roc