八心电图检查.ppt

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健健康康评评估估健康评估（第健康评估（第健康评估（第健康评估（第3333版）版）版）版）第八章第八章心电图检查心电图检查青岛大学医学院青岛大学医学院青岛大学医学院青岛大学医学院刘刘刘刘成玉成玉成玉成玉1.掌握心电图各波段的组成与命名、特点，异常心电图的特点，心电图的分析步骤2.熟悉心电图常用导联体系、心电图测量方法3.学会正确分析心电图和判断异常心电图4.能够熟练描记心电图学习目标第一第一节节心电图心电图基本知识基本知识

（一）心肌细胞的电位变化规律心肌细胞的生物电变化是由细胞膜对其两侧的K、Na、Cl、Ca2等带电离子的选择性通透及各种离子的定向流动引起的，表现为细胞膜内外电位的变化一、心电图产生原理心肌细胞除极和复极过程示意图一、心电图产生原理1.极化阶段在静息时膜外带正电荷、膜内带负电荷的相对恒定状态，称为极化状态2.除极阶段当心肌细胞某个部位受到一定强度的刺激时，膜电位由极化状态下的外正内负状态迅速逆转为外负内正状态，这个过程称为除极3.复极阶段心肌细胞除极之后，再经过多种离子的后续移动及离子泵的耗能调整，使细胞膜逐渐恢复到静息时的极化状态，这个过程称为复极一、心电图产生原理

（二）心电向量1.心电向量既有一定大小又有一定方向的物理量称为向量。

除（复）极时产生的心电向量分别称为除（复）极向量2.瞬间综合心电向量心脏在除极或复极的过程中，每个瞬间都有许多心肌细胞同时发生除极或复极，产生许多大小和方向各不相同的心电向量一、心电图产生原理若2个向量方向相同，综合向量为两者之和，其方向与原来的方向相同；若方向相反，综合向量为两者之差，其方向与较大的向量一致；若2个向量互成角度，综合向量以平行四边形法则求得向量综合法示意图一、心电图产生原理心电图的相应波段正常心电图每一心动周期中，随着时间的变化出现一系列的波段，分别称为P波、QRS波群、T波、U波和PR段、P-R间期、ST段、Q-T间期各波段的形成及意义二、心电图各波段的组成与命名心电图各波段示意图二、心电图各波段的组成与命名二、心电图各波段的组成与命名QRS波群在等电位线以上第一个出现的正向波称为R波；在R波前的负向波称为Q波在R波后的第一个负向波称为S波S波后的正向波称为R波；R波后的负向波称为S波如果QRS波群只有负向波，则称为QS波如果在等电位线同侧一个波的描记线可见2个或2个以上转折点，则称为切迹或顿挫二、心电图各波段的组成与命名QRS波群命名示意图二、心电图各波段的组成与命名

（一）肢体导联1.标准导联标准导联属于双极肢体导联，反映2个肢体之间的电位差变化，分别用、作为标记三、心电图导联体系标准导联连接方式示意图三、心电图导联体系2.单极肢体导联与加压单极肢体导联

（1）单极肢体导联

（2）加压单极肢体导联三、心电图导联体系单极肢体导联连接方式示意图加压单极肢体导联连接方式示意图三、心电图导联体系

（二）心前区导联心前区导联又称胸导联，属单极导联，即将正极（探查电极）分别放置于心前区不同部位，负极则与中心电端连接心前区导联连接方式示意图三、心电图导联体系常规12导联心电图检查基本能满足心电图诊断的需要，但在特殊情况下，可选用其他导联三、心电图导联体系三、心电图导联体系（三）导联轴某一导联正负两极之间的假想连线，称为该导联的导联轴，方向由负极指向正极。

将6个肢体导联的导联轴分别平行移动，使各导联轴均通过等边三角形的中心点，即组成额面六轴系统心前区各导联均以中心电端为中心，探查电极侧为正，其对侧为负，以此构成心前区导联轴系统三、心电图导联体系肢体导联的导联轴及额面六轴系统示意图三、心电图导联体系心前区导联的导联轴系统示意图三、心电图导联体系

（一）心电图记录纸心电图直接描记在由纵线与横线交织的小方格纸上。

小方格的各边均为1mm1.纵向距离代表电压，用以计算各波振幅2.横向距离代表时间，用以计算各波和各间期所占的时间心电图记录纸示意图四、心电图测量

（二）振幅的测量测量正向波的振幅自等电位线的上缘垂直地测量到该波的顶点测量负向波的深度自等电位线的下缘垂直地测量到该波的底端若为双向波，则以正负相加的代数和计算，等电位线以P-T段为标准QRS起始部是测量QRS波群、ST段、T波和U波振幅统一采用的参考水平线四、心电图测量心电图各波振幅测量方法示意图四、心电图测量（三）时间的测量测量各波的时间应从该波起始部的内缘（凸面起点）至波形终末部分的内缘（凸面终点）正向波的时间从等电位线下缘测量，负向波的时间应从等电位线上缘测量测量时应选择波幅最大、波形清晰的导联VAT是从QRS波群起点到R波峰垂直线之间的水平距离四、心电图测量心电图各波段时间测量方法示意图四、心电图测量（四）心率的测量1.心律规则每分钟心率60/R-R或P-P间期（秒），或按R-R或P-P间距查表取得结果2.心律不齐

（1）可以数30大格（共6秒）内的QRS或P波数，乘以10，即为每分钟的心室率或心房率

（2）测量5个以上R-R或P-P间距的平均值去除60，即得每分钟心室率或心房率3.估算心率心率300/大格数四、心电图测量（五）心电轴的测量心电轴一般是指平均QRS电轴，代表心室除极过程中的平均电动势的方向和强度1.目测法根据、导联QRS波群主波方向可快速地判断心电轴是否正常心电轴的简单目测法示意图四、心电图测量四、心电图测量2.计算法分别测算、导联的QRS波振幅的代数和，将这2个数值分别在、导联轴上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。

也可将测算的、导联QRS波振幅的代数和直接查表求得振幅计算法测量心电轴示意图四、心电图测量（六）钟向转位钟向转位是指心脏沿其长轴发生顺时针或逆时针方向的转动V5、V6导联出现过渡区波形，提示心脏顺钟向转位V1、V2导联出现过渡区波形，提示心脏逆钟向转位四、心电图测量四、心电图测量正常心电图为窦性心律，节律规整，心率为60100次/分，各波段的形态与间期均在正常范围正常窦性心律心电图五、正常心电图的波形特点及正常值五、正常心电图的波形特点及正常值五、正常心电图的波形特点及正常值五、正常心电图的波形特点及正常值第二第二节节异常异常心电图心电图

（一）心房肥大1.左心房肥大一、心房肥大、心室肥厚左心房肥大心电图一、心房肥大、心室肥厚2.右心房肥大一、心房肥大、心室肥厚右心房肥大心电图一、心房肥大、心室肥厚3.双心房肥大心电图特征：

兼有左、右心房肥大的心电图表现，即P波高大、增宽，呈双峰型，电压0.25mV，时间0.12秒双心房肥大心电图一、心房肥大、心室肥厚

（二）心室肥厚1.左心室肥厚左心室肥厚心电图一、心房肥大、心室肥厚一、心房肥大、心室肥厚2.右心室肥厚一、心房肥大、心室肥厚右心室肥厚心电图一、心房肥大、心室肥厚3.双侧心室肥厚一、心房肥大、心室肥厚双侧心室肥厚一、心房肥大、心室肥厚

（一）心肌缺血的心电图类型1.T波改变T波高大直立、T波倒置、T波低平或双向2.ST段改变当心内膜下心肌缺血时，ST段下移0.05mV，而当心外膜下心肌缺血时（包括透壁性心肌缺血），ST段抬高0.10.3mV二、心肌缺血

（二）临床意义急性冠状动脉供血不足时，临床上多有心绞痛，偶尔可无症状，可出现一过性缺血或心律失常，缺血部位的导联显示ST段压低（水平型或下斜型0.10mV）和（或）T波倒置缺血型ST段下降类型示意图二、心肌缺血

（一）基本图形冠状动脉急性闭塞后，依靠该支冠状动脉供血的心肌由于得不到血液供应而发生一系列变化，在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形三、心肌梗死缺血、损伤型改变坏死型改变三、心肌梗死三、心肌梗死

（二）心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死可分为Q波型与无Q波型Q波型心肌梗死为透壁性心肌梗死无Q波型心肌梗死为非透壁性心肌梗死或心内膜下心肌梗死三、心肌梗死三、心肌梗死急性心肌梗死的心电图演变与分期示意图三、心肌梗死（三）心肌梗死的定位诊断根据异常Q波或ST段移位出现的导联来确定心肌梗死的部位不同部位心肌梗死的心电图变化三、心肌梗死三、心肌梗死急性前侧壁心肌梗死心电图三、心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死心电图三、心肌梗死急性前壁心肌梗死心电图三、心肌梗死急性下壁心肌梗死心电图三、心肌梗死心电图是诊断心律失常最简便、较精确的方法根据其发生机制，心律失常可分为3类四、心律失常四、心律失常

（一）窦性心律失常窦房结为正常心脏的起搏点，起源于窦房结的心律称为窦性心律四、心律失常四、心律失常正常窦性心律四、心律失常窦性心动过速四、心律失常窦性心动过缓窦性心律不齐（非呼吸性）四、心律失常窦性心律不齐（呼吸性）、双侧心房肥大窦性停搏、交界性逸搏窦性停搏、一度房室传导阻滞四、心律失常

（二）期前收缩期前收缩又称为过早搏动（早搏），是临床上最常见的心律失常期前收缩与其前正常搏动的间距称为联律间期，期前收缩之后的长间歇称为代偿间歇1.室性期前收缩的代偿间歇完全2.房性期前收缩的代偿间歇不完全3.交界性期前收缩的代偿间歇多完全四、心律失常四、心律失常室性期前收缩心电图室性期前收缩二联律心电图四、心律失常室性期前收缩三联律心电图房性期前收缩心电图四、心律失常交界性期前收缩心电图四、心律失常（三）异位性心动过速阵发性心动过速：

心脏的异位起搏点自律性增高时，连续出现3次或3次以上的期前收缩称为阵发性心动过速。

根据异位节律起源部位的不同，可分为房性、交界性和室性3种四、心律失常四、心律失常阵发性房性心动过速阵发性交界性心动过速四、心律失常阵发性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速四、心律失常（四）扑动与颤动扑动与颤动是一种频率比阵发性心动过速更为快速的异位心律根据异位心律的起源与节律不同，可分为心房扑动及心房颤动，心室扑动及心室颤动，扑动和颤动间常相互转换1.心房扑动及心房颤动四、心律失常四、心律失常心房扑动心电图心房颤动心电图四、心律失常2.心室扑动及心室颤动

（1）心室扑动：

P、QRS与T波不能分辨，代以匀齐、宽大、连续的正弦波，其频率为200250次/分

（2）心室颤动：

P、QRS与T波消失，代以形态、频率及振幅均完全不规则的连续波动，频率200500次/分四、心律失常心室颤动心电图心室扑动（上图）、心室颤动（下图）四、心律失常（五）逸搏与逸搏心律逸搏及逸搏心律属于被动性异位心律，仅发生12个称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律按异位节律起源部位的不同，可分为房性、交界性和室性3种四、心律失常房性逸搏房性逸搏心律四、心律失常交界性逸搏交界性逸搏心律四、心律失常室性逸搏室性逸搏心律四、心律失常（六）传导异常1.传导阻滞

（1）房室传导阻滞：

房室传导阻滞（AVB）是最常见的一种传导阻滞。

按阻滞的程度可分为3度1）一度为传导时间延长2）二度为部分阻滞，即部分激动不能下传3）三度则为完全性传导阻滞，即心房下传的激动完全不能抵达心室四、心律失常四、心律失常一度房室传导阻滞心电图二度型房室传导阻滞心电图四、心律失常二度型房室传导阻滞心电图三度房室传导阻滞心电图四、心律失常

（2）束支与分支阻滞1）右束支阻滞2）左束支阻滞3）左前分支阻滞4）左后分支阻滞四、心律失常四、心律失常完全性右束支传导阻滞心电图四、心律失常完全性左束支传导阻滞心电图四、心律失常左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞四、心律失常2.预激综合征是指在正常房室传导途径之外，心房和心室之间还存在着1支或多支附加旁路或旁道，使室上性激动抢先抵达心室并提前激动一部分心室肌。

常见附加旁路有3条，由此引起不同的心电图表现四、心律失常四、心律失常A型预激综合征四、心律失常LGL型预激综合征四、心律失常

（一）药物影响1.洋地黄类药物五、药物与电解质紊乱对心电图的影响洋地黄效应ST-T改变（鱼钩型）心电图五、药物与电解质紊乱对心电图的影响洋地黄中毒心电图五、药物与电解质紊乱对心电图的影响2.奎尼丁五、药物与电解质紊乱对心电图的影响奎尼丁作用五、药物与电解质紊乱对心电图的影响奎尼丁致Q-T延长五、药物与电解质紊乱对心电图的影响3.心得安与胺碘酮五、药物与电解质紊乱对心电图的影响胺碘酮致窦性心动过缓、Q-T延长五、药物与电解质紊乱对心电图的