下肢静脉疾病专家共识及我们的体会.pptx

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下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识及我们的体会宁波市鄞州人民医院血管外科宁波市鄞州人民医院血管外科许中友主任医师许中友主任医师TEL：

13736000720（670720）CVD发病机制发病机制下肢静脉高压下肢静脉高压慢性炎症反应慢性炎症反应静脉微循环受损静脉微循环受损遗传易感性遗传易感性共识指出：

共识指出：

CVDCVD是一种随年龄增长而是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性加重的进展性炎症反应性疾病疾病下肢静脉高压是下肢静脉高压是CVDCVD的主的主要病理生理改变要病理生理改变慢性炎症慢性炎症在在CVDCVD的发展中的发展中起着关键作用起着关键作用CEAPCEAP分级分级分级分级-19941994年年年年美国静脉论坛国际专家特别委员会提出美国静脉论坛国际专家特别委员会提出美国静脉论坛国际专家特别委员会提出美国静脉论坛国际专家特别委员会提出C-C-临床临床临床临床;E-;E-病因病因病因病因;A-;A-解剖解剖解剖解剖;P-;P-病理生理病理生理病理生理病理生理CCCC0000:

无可见或可触及的静脉病体征无可见或可触及的静脉病体征无可见或可触及的静脉病体征无可见或可触及的静脉病体征CCCC1111:

毛细血管扩张或网状浅静脉毛细血管扩张或网状浅静脉毛细血管扩张或网状浅静脉毛细血管扩张或网状浅静脉CCCC2222:

静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张CCCC3333:

静脉性水肿静脉性水肿静脉性水肿静脉性水肿CCCC4444:

静脉性皮肤营养障碍静脉性皮肤营养障碍静脉性皮肤营养障碍静脉性皮肤营养障碍（色素沉着、湿色素沉着、湿色素沉着、湿色素沉着、湿疹、脂质硬化疹、脂质硬化疹、脂质硬化疹、脂质硬化）CCCC5555:

已愈合的溃疡已愈合的溃疡已愈合的溃疡已愈合的溃疡CCCC6666:

活动性溃疡活动性溃疡活动性溃疡活动性溃疡临床表现：

酸胀、沉重感、水肿、疼痛、静脉曲张、皮炎、色素沉着、溃疡前期表现结合病史，拟诊断为下肢慢性静脉疾病彩色多普勒超声或体积描计反流阻塞性根据CEAP分级确定疾病严重程度PTS-深静脉血栓形成后综合征Cockett-髂静脉压综合征轻度CEAP分级（C0-C2）中、重度CEAP分级（C3-C6）静脉造影（必要时）浅静脉功能不全交通静脉功能不全深静脉功能不全早期或术前加压治疗和或药物治疗浅静脉剥脱+结扎手术、腔内微创手术、硬化剂注射筋膜下交通静脉结扎术深静脉瓣膜修复术加压+药物治疗腔内治疗或手术治疗药物治疗CVD治疗原则基于患者CEAP分级，针对有症状无明显静脉体征患者（C0级），采取保守治疗，及早处理，及时消除症状针对已出现明显症状和体征的患者（C1-C6级）应根据病因（E），解剖定位（A）进行手术通过术后联合加压或药物等综合手段，将患者CEAP分级降低，同时长期采用加压和药物等保守治疗，巩固术后疗效，延缓疾病进程治治疗疗方法的演方法的演进过进过程程1.传统治疗方法：

大（小）隐静脉高位结扎传统治疗方法：

大（小）隐静脉高位结扎+抽剥术。

抽剥术。

2.微创治疗方法：

点状抽剥、微创治疗方法：

点状抽剥、腔内激光（包括环形腔内激光（包括环形激光）、射频、微波、激光）、射频、微波、Seps、Trivex等。

等。

3.超微创治疗方法：

超微创治疗方法：

硬化剂注射：

鱼肝油酸钠、无水酒精、高渗葡萄硬化剂注射：

鱼肝油酸钠、无水酒精、高渗葡萄糖、聚桂醇、糖、聚桂醇、聚多卡醇聚多卡醇。

4.个体化的单项或多项联合治疗：

个体化的单项或多项联合治疗：

CVD的保守治疗生活方式改变平卧时抬高患肢、踝关节和小腿的规律运动加压治疗CVD最基本常用的治疗手段，包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗药物治疗慢性静脉疾病各个阶段都需要药物治疗药物可分为三类静脉活性药物及其他药物静脉活性药物黄酮类七叶皂苷香豆素其他药物纤维蛋白分解药物前列腺素E1己酮可可碱非甾体抗炎药静脉活性药物静脉活性药物共同的作用机制：

增加静脉张力降低血管通透性促进淋巴和静脉回流提高肌泵功能静脉活性药物主要解决患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现，适用于CVD的各个阶段，可于其他治疗方法联合使用静脉活性药物坚持长期使用，可明显改善临床症状有以下指征才考虑传统手术治疗1.有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现：

大范围的静脉曲张；伴有疼痛、肢体酸胀感和小腿疲劳感；浅静脉血栓性静脉炎；湿疹性皮炎；色素沉着，脂质性硬皮改变；静脉破裂出血；静脉性溃疡形成。

临床分级为C4-C5-C6，超声或造影检查证明浅静脉反流（超声反流大于0.5s）2.辅助检查结果：

静脉充盈时间小于12s、静脉压和运动后的静脉压差小于40%3.浅静脉曲张、无症状或有轻度症状，临床分级在C1-C3，但有治疗需求的患者4.有以上手术指征，且诊断深静脉通畅方能手术腔内热消融术l腔内热消融术（激光、微波和射频消融）安全有效，推荐在隐静脉功能不全的治疗上采用（GRADE1B）l腔内热消融术和开放手术在隐静脉功能不全的治疗上推荐优先选择前者，因为腔内热消融术后恢复期缩短、疼痛轻、并发症少（GRADE1B）微波治微波治疗仪射射频治治疗仪超声超声诊断断仪硬化硬化剂注射注射SEPSEVLTSTrivex慢性下肢静脉疾病治疗一览表症状体征症状体征有症状有症状无体征无体征毛细血管毛细血管扩张扩张静脉曲张静脉曲张水肿水肿皮肤改变皮肤改变愈合溃疡愈合溃疡不愈合的不愈合的溃疡溃疡CEAPCEAP分级分级C0C1C2C3C4C5C6生活方式生活方式改变改变VADsVADs硬化治疗硬化治疗加压治疗加压治疗术后治疗术后治疗静脉活性药物安全耐受性良好静脉活性药物安全耐受性良好超过超过95%95%的患者对静脉活性药物耐受良好，无不良反应的患者对静脉活性药物耐受良好，无不良反应5%95%发生不良反应事件不良反应不良反应多为轻微眩晕、头痛、胃胀多为轻微眩晕、头痛、胃胀气气极少数香豆酮和苯扎隆使用极少数香豆酮和苯扎隆使用者会发生肝炎者会发生肝炎人参皂苷和萘醌腙使用者会人参皂苷和萘醌腙使用者会出现皮疹出现皮疹DrugTherapy.Phlebology:

theguide.4thed.Paris,France:

Elsevier.1999:

303-18静脉活性药物成本效益比更高静脉活性药物成本效益比更高多多中中心心、随随机机、对对照照、开开放放研研究究，将将CVICVI或或静静脉脉溃溃疡疡患患者者随随机机分分为为常常规规治治疗疗组组（压压力力+局局部部治治疗疗）和和MPFFMPFF（微微粒粒化化黄黄酮酮）+常常规规组组，每每日日加加服服22粒粒MPFFMPFF，共，共2424周。

周。

MPFF+常规常规治疗080016002400MPFF+常规常规治疗欧欧元元GlinskiW,ChodynickaB,RoszkiewiczJ,Effectivenessofamicronizedpurifiedflavonoidfraction（MPFF）inthehealingprocessoflowerlimbulcers.Anopenmulticentrestudy,controlledandrandomized,MinervaCardioangiol.2001Apr;49

（2）:

107-14.静脉活性药物在静脉活性药物在CVDCVD治疗中的重要作用治疗中的重要作用静脉活性药物静脉活性药物抑制炎抑制炎症的连锁反应症的连锁反应，尤其是抑制白细胞和内，尤其是抑制白细胞和内皮细胞相互作用，在疾病治疗的各方面具有重要作用；皮细胞相互作用，在疾病治疗的各方面具有重要作用；静脉活性药物主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼静脉活性药物主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛等临床表现；痛等临床表现；静脉活性药物应坚持长期治疗，至少持续静脉活性药物应坚持长期治疗，至少持续3-63-6个月以消除症个月以消除症状，提高疗效及巩固术后效果。

状，提高疗效及巩固术后效果。

PerrinM,RameletAA.PharmacologicaltreatmentofprimaryCVD.EurJVascEndovascSurg.2011Jan;41

（1）:

117-25.A.N.nicolaldes.InternationalAngology.200827:

1-59静脉活性药物的循证医学静脉活性药物的循证医学药物药物适应症适应症推荐级别推荐级别羟苯磺酸钙抽筋、腿不宁、肿胀感、水肿AMPFF（微粒化纯化黄酮）疼痛、抽筋、沉重感、肿胀感、皮肤营养变化、腿部静脉溃疡A羟乙基芦丁瘙痒、水肿A七叶树皂苷瘙痒、水肿B假叶树提取物瘙痒、水肿B曲克芦丁C银杏叶提取物C原花青素疼痛C曲克芦丁-香豆素C萘醌腙CVeverkovL,et,al.AnalysisofsurgicalproceduresonthevenasaphenamagnaintheCzechRepublicandaneffectofDetralexduringitsstripping.RozhlChir.2005Aug;84（8）:

410-2,414-6.地奥司明显著减少大隐静脉术后地奥司明显著减少大隐静脉术后疼痛和血肿面积疼痛和血肿面积D1D2D3D4D5D6D7D805101520253035地奥司明组对照组无明显疼痛患者（%）术后时间（天）血肿平均面积（cm2）术后时间（天）D7D14020406080100120140地奥司明组对照组地奥司明显著减小术后出血面积地奥司明显著减小术后出血面积D7D14D300123453.420.44.63.41.6*MPFF组（n=200）对照组（n=45）皮皮下下出出血血面面积积（评评分分）*P0.05）皮下出血评分：

皮下出血评分：

1212分评分法分评分法静静脉脉曲曲张张（C2C2，有有静静脉脉返返流流）患患者者行行大大隐隐静静脉脉剥剥脱脱术术，MPFFMPFF组术前组术前1414天、术后天、术后3030天应用地奥司明。

天应用地奥司明。

A.V.POKROVSKY,et,al.Strippingofthegreatsaphenousveinundermicronizedpurifiedflavonoidfraction（MPFF）protection（resultsoftheRussianmulticentercontrolledtrialDEFANCE）.Phlebolymphology.2008;15

（2）:

45-51.地奥司明显著减少下肢水肿地奥司明显著减少下肢水肿3.6倍（M1-M0）（M2-M0）0123456784.67.111.24.9倍mm踝周长减少（M1-M0）（M2-M0）01234563.85.71.50.9地奥司明组安慰剂组小腿周长减少随机、双盲、安慰剂对照研究随机、双盲、安慰剂对照研究M0-治疗前；M1-治疗1个月；M2-治疗2个月*愈合时间（周）中位愈合时间：

中位愈合时间：

MPFFMPFF：

16.1416.14周；对照组：

周；对照组：

21.3021.30周，风险：

周，风险：

1.331.33P.Coleridge-Smith,et,al.VenousLegUlcer:

AMeta-analysisofAdjunctiveTherapywithMicronizedPurifiedFlavonoidFraction.EurJVascEndovascSurg30,198208（2005）地奥司明显著加快溃疡愈合地奥司明显著加快溃疡愈合MetaMeta分析：

分析：

VADs+VADs+常规治疗，时间缩短常规治疗，时间缩短55周周溃疡完全愈合率（%）N=723*p=0.0088*p=0.03555个前瞻、随机、对照研究荟萃分析个前瞻、随机、对照研究荟萃分析P.Coleridge-Smith,et,al.VenousLegUlcer:

AMeta-analysisofAdjunctiveTherapywithMicronizedPurifiedFlavonoidFraction