重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南_精品文档.pdf

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重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014年，天津）中国中西医结合学会普通外科专业委员会关键词:

胰腺炎;中西医结合;诊治;指南中图分类号:

65751文献标志码:

B文章编号:

10015256（2015）03032705GuidelinesforintegratedtraditionalChineseandWesternmedicinediagnosisandtreatmentofsevereacutepancreatitis（2014，Tianjin）GeneralSurgeryCommittee，ChinaSocietyofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineKeywords:

pancreatitis;integratedTCMwm;diagnosis;guidelinesdoi:

103969/jissn10015256201503003收稿日期:

20150129;修回日期:

20150204。

基金项目:

国家科技支撑计划项目（2006BAI04A00）通信作者:

崔乃强，电子信箱:

nctsui126com。

1前言重症急性胰腺炎（SAP）是临床上常见的一类急腹症，起病急、进展快，临床病理变化复杂，早期即可发生全身性炎症反应综合征（SIS）、多器官功能障碍综合症（MODS），病死率高达20%30%。

自1963年马赛会议制订了第1个有关胰腺炎的国际分类法以来，有关急性胰腺炎（AP）的诊治指南多有报道，但因AP病因学、病理变化过程的复杂性，各国制订的诊治标准不尽一致，而且单纯西医治疗效果不甚理想。

多年的临床实践与基础研究发现，中西医结合治疗更能显现出确切的疗效。

中国中西医结合学会普通外科专业委员会曾于2007年颁布了重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案），对提高我国AP的救治水平起到了重要作用1。

近7年来，随着对AP诊断和分类标准的更新，以及国内外对该病的临床诊治研究的不断深入，为此有必要修订新的AP指南，以循证医学证据为基础，通过查阅文献，采用系统综述的方法，结合近年的临床实践总结，并参阅各地中西医结合治疗SAP的经验及国内外多项指南内容，广泛征求专家意见和建议，制定出重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（2014年），以期对SAP的中西医结合诊断标准和治疗原则进行规范。

指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准，推荐级别分为AE，其中A级最高（表1）2。

SAP的治疗方式经历了不同的演变，从20世纪80年代主张早期积极手术、规则性胰腺切除到随后的个体化治疗的尝试，SAP的病死率尚未得到实质性的改善。

自20世纪90年代开始通过系统研究SAP病机病理，根据中医脏腑辨证、病因病机辨证，将SAP的临床病期分为3期:

初期（结胸里实期、全身炎性反应期）、进展期（热毒炽盛期、全身感染期）和恢复期（邪去正虚期），根据每期病理变化的不同，分别采用通里攻下、活血化瘀、清热解毒、益气养阴、健脾和胃等治则，再适时配合手术治疗，使SAP的病死率逐年降低，体现出中西医结合治疗SAP的表1推荐级别与研究文献的分级推荐级别研究文献的分级A至少有2项级研究结果支持大样本、随机研究，结论确定，假阳性和（或）假阴性错误的风险较低B仅有1项级研究结果支持小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和（或）假阴性错误的风险较高C仅有级研究结果支持非随机，同期对照研究D至少有1项级研究结果支持非随机，历史对照研究和专家意见E仅有级或级研究结果支持系列病例报道，非对照研究和专家意见优势34。

作者还发现采取中西医结合治疗可明显缩短SAP的病程，约半数患者未发生坏死组织感染而可不经过进展期而直接进入恢复期，这是中西医结合治疗降低病死率的关键环节。

2临床诊断21急性胰腺炎（AP）AP是胰腺的急性炎症过程，在不同病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其他脏器系统。

临床表现通常呈急性起病，表现为上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征。

常有呕吐、腹胀、发热、心率增快、白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高。

病理特点为病变程度不等，从显微镜下所见的间质水肿和脂肪坏死，到肉眼可见的胰腺实质或胰周坏死和出血5。

AP的建议诊断标准为，具有以下3项标准中的2项，常可诊断为AP:

（1）腹痛符合本病;

（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶3倍正常值上限;（3）腹部影像学具有特征性改变。

对于诊断不清或入院后最初4872h临床无改善的患者，可行胰腺增强CT和（或）MI扫描。

22重症急性胰腺炎（SAP）AP伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。

SAP的anson标准符合3项或3项以上，APACHEII评分在8分或8分以上，BalthazarCT分级在级或级以上。

2013年亚特兰大会对AP的分类进行了修订，将AP按照严重程度分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和SAP，根据患者入723中国中西医结合学会普通外科专业委员会重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014年，天津）院后24h内有无器官功能衰竭可区分MAP和SAP，根据脏器衰竭在48h内是否能恢复区分MSAP和SAP（表2）6。

表2AP分类的亚特兰大修订版（2013年）AP分类MAP无器官功能衰竭无局部并发症MSAP局部并发症和（或）短暂性器官功能衰竭48hSAP持续性器官功能衰竭48h23病因诊断所有AP患者均应行经腹部超声检查。

无胆结石和（或）大量饮酒史的患者，应检测血清甘油三酯（TG），如1000mg/dl则考虑其为病因。

年龄40岁的患者，胰腺肿瘤应考虑为AP的可能病因。

急性特发性胰腺炎患者应限制内镜检查，这是由于在这些患者中其风险和效益尚不清楚。

特发性胰腺炎患者应转诊至专门的中心就治。

如病因不明和有胰腺疾病家族史，则在年轻的患者（30岁）当中可考虑行基因检测7。

3病程分期SAP病程大体可以分为三期，但不是所有患者都具有完整的三期病程。

31第一期（初期、急性反应期、结胸里实期）自发病至1周左右。

临床上常可出现休克、急性呼吸窘迫综合征（ADS）、急性胃肠功能衰竭、急性肾功能衰竭、胰性脑病等并发症。

中医见证上具备少阳阳明合病的临床特征，如寒热往来、胸胁苦满、漠漠不欲饮、心烦喜呕等与痞满燥实坚。

32第二期（进展期、全身感染期、热毒炽盛期）发病后1周左右开始，23周最明显，可持续12个月左右。

以胰腺、胰周或相关部位感染所致的全身性细菌感染、深部真菌感染或二重感染为其主要临床表现。

中医见证为热腐成脓、毒热炽盛，临床上可出现热深厥深、热入心包、甚至亡阴亡阳。

33第三期（恢复期、邪去正虚期）时间为发病3周后至23个月左右，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，有时伴有消化道瘘。

中医见证多见气阴两伤或脾胃不和或脾虚湿困或余邪未尽，湿热留恋或热血相结而遗留症瘕积聚等证。

4局部并发症41急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。

通常靠影像学检查发现。

影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。

急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。

42胰腺及胰周组织坏死胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。

胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。

增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。

在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50Hu（正常区的增强为50150Hu）。

CT引导下细针穿刺抽吸（FNA）胰腺及其周围组织，进行细菌和真菌的培养为鉴别感染与否的最佳方法。

43急性胰腺假性囊肿AP后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。

AP患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。

常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。

44胰腺脓肿发生于AP胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。

感染征象是其最常见的临床表现。

它发生于重症胰腺炎的第二期，常在发病后24周以后。

有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，CT扫描可在胰腺或胰周组织内出现“气泡征”。

含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。

胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。

5治疗51常规治疗511ICU治疗SAP一旦发病，病变不仅局限于胰腺，而很快波及到全身器官，因此ICU治疗更显重要。

ICU能及时观察患者病情变化，并能提供一些特殊治疗方法，如肺功能不全的辅助呼吸，肾功能不全的透析疗法、血液过滤、血浆置换等。

ICU治疗能降低SAP的早期病死率8。

患者入院后应立即评估血流动力学状况，并根据需要开始复苏措施。

实施风险评估以区分患者为高危和低危类别，用于协助分诊，如进入重症监护病房。

器官功能衰竭的患者应尽可能进入重症监护病房或中级护理单元。

重症度评分系统多采用APACHEII评分，入院后每日评分，近来有学者主张入院后可不立即评分而进行初始风险评估（表3）7。

表3初始风险评估与严重程度相关的临床改变风险评估患者特征年龄55岁BMI30kg/m2精神状态改变并存疾病SIS:

具有以下2项以上脉搏90次/min呼吸20次/min或PaCO232mmHg体温38或36WBC12109/L或4109/L或未成熟嗜中性粒细胞10%实验室改变BUN20mg/dlBUN升高HCT44%HCT升高肌酐上升影像学改变胸腔积液肺浸润多个或广泛胰腺外积液注:

BMI:

身体质量指数;PaCO2:

二氧化碳分压;WBC:

白细胞;BUN:

血尿素氮;HCT:

红细胞比容推荐意见1:

患者入院应立即评估血流动力学状况，并根据需要开始复苏措施，器官功能衰竭的患者应尽可能进入重症监护病房（B级）。

512补充体液SAP初期因毛细血管渗漏综合征及第三间隙液体积聚引起循环血量减少，若补液不足极易引起肾功能衰竭低血容量休克，补液量包括基础需要量和丢失量。

在补充晶体液的同时应注意输注胶体物质和补充维生素、微量元素9。

除合并有心血管疾病和（或）肾脏疾病之外的所有患者均应积极补液，即每小时输注250500ml等渗晶体液。

在最初的1224h，早期积极的静脉补液最为有利，在此之后可能获益较小。

表现为低血压和心动过速的严重血容量不足患者，可823临床肝胆病杂志第31卷第3期2015年3月JClinHepatol，Vol31No3，Mar2015能需要更为快速的补液。

乳酸林格氏液是首选的等渗晶体液。

入院最初6h及随后的2448h，应频繁对液体需求进行再评估。

积极补液的目的是降低BUN。

推荐意见2:

除合并有心血管和（或）肾脏疾病外，所有的患者均应积极补液，在最初的1224h，早期积极的静脉补液最为有利，同时应频繁对液体需求进行再评估（B级）。

513镇痛剧烈疼痛不但引起患者精神不安，又可使Oddi括约肌痉挛，加重病情。

在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶。

不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，前者会收缩壶腹乳头括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹9。

推荐意见3:

镇痛治疗是SAP治疗不可忽视的方面（D级）。

514抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用胰酶激活是胰腺炎发生机制的一个方面，故长期来应用生长抑素及其类似物（奥曲肽）治疗胰腺炎。

但大规模随机研究及临床循证研究并未发现此类药物（生长抑素及其类似物、抑肽酶、加贝酯等）能改善SAP患者的预后10。

有研究认为SAP早期（发病72h内）应用有效8。

H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可预防应激性溃疡的发生，