维生素制剂临床应用专家共识.pdf
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维生素制剂临床应用专家共识中华医学会肠外肠内营养学分会北京医学会肠外肠内营养学分会自2006年以来，中华医学会肠外肠内营养学分会先后制定和更新了临床诊疗指南：
肠外肠内营养学分册。
1J、中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南J、中国新生儿营养支持临床应用指南j、老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识H1等，为临床营养诊疗提供了指导性意见。
为了指导临床营养中维生素制剂的合理使用，推广国际上临床营养支持的新观念，提高临床医师对患者维生素代谢状况评估的认识及加强对防治维生素缺乏的了解，进一步推动我国维生素研究的开展，现由中华医学会肠外肠内营养学分会及北京医学会肠外肠内营养学分会部分专家讨论制定本共识，共识内容尚待完善，请同道批评指正。
背景一、定义维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类低分子有机化合物，在体内不能合成或合成量极微，必须由食物供给。
维生素既不构成机体的组成成分，也非供能物质，然而在孕育生命及生长发育、调节人体物质代谢、维持正常生理功能、防治疾病等方面却发挥着极其重要的作用。
维生素是结构上互不相关的一组有机化合物，按其溶解性质不同，可分为脂溶性维生素和水溶性维生素两大类。
脂溶性维生素包括维生素A、维生素D、维生素E、维生素K共4种；水溶性维生素包括维生素C、维生素B，、维生素B：
、烟酸、维生素B。
、泛酸、叶酸、维生素B。
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和生物素共9种”1。
二、维生素缺乏危险人群6剖一般来说，维生素缺乏危险包括偏食、快速减重、生长发育、妊娠、高龄等因摄食减少或机体生理状况改变，导致的维生素摄人减少或需要量增加，各种临床疾病导致的摄人量减少、吸收功能下降，呕130I：
103760cmajissn0529-5815，201507001通信作者：
于健春，100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科，Email：
yu-jch163com481专家共识吐、腹泻、肠瘘等造成的排出增加，应激、炎症反应、自由基生成增加等导致的消耗及需求增加。
多数水溶性维生素在近端空肠中吸收，脂溶性维生素则多在回肠中段和末端吸收。
因此，消化道溃疡、短肠综合征、炎性肠病、消化系统肿瘤、放射性肠炎、消化道瘘等患者常容易缺乏水溶性维生素。
胰腺功能不全和胆汁丢失时脂肪吸收障碍，患者易发生脂溶性维生素缺乏。
接受大手术的患者围手术期较长时间禁食（5d）或摄人不足，易发生水溶性维生素缺乏。
危重症患者的代谢变化使体内儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素等内分泌激素大量合成和分泌，导致参与激素合成的维生素B，、泛酸和维生素C大量消耗；氧化自由基会大量消耗抗氧化维生素，包括维生素E、维生素c、维生素A、烟酸、维生素B，等。
有研究结果表明，ICU患者普遍缺乏B族维生素和维生素D；同时凝血一纤溶系统的激发使合成凝血因子所需的维生素K大量消耗。
烧伤患者由于皮肤屏障功能被破坏，产生大量渗出液，急性应激、感染等高代谢状态可导致维生素的消耗大大增加。
肝病患者因摄食减少、肠道吸收不良、肝脏贮备功能下降、合成分泌、代谢障碍和需要量增加等因素容易发生维生素缺乏。
酒精性肝病患者常缺乏叶酸、维生素B，、维生素B。
和维生素A。
另外，肝病患者常伴有腹水或因使用利尿剂、合并糖尿病等原因导致排尿量增加，水溶性维生素严重丢失。
老年或慢性病住院患者常因合并高血压、糖尿病等原因导致维生素消耗增加，或因合并用药等减少维生素吸收等原因导致维生素缺乏。
三、维生素缺乏的临床表现明确维生素和微量元素缺乏或风险是进行营养评价所必需的一部分。
在出现典型的维生素缺乏症所引起的临床表现之前，维生素摄入不足或吸收障碍已经造成机体一系列不同程度的细胞代谢障碍及功能受损或疾病。
首先是机体维生素储备耗竭，随之出现细胞生化功能紊乱，然后出现非特异性的功万方数据士堡处整苤查!
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能损伤。
短期的功能损伤包括认知能力下降，免疫功能下降；长期损伤包括自由基损伤，最后发生器质性病变，而表现出特征性并发症；如果仍然无法纠正甚至导致过早死亡睁10。
维生素缺乏引起的临床表现见表1。
表1维生素缺乏引起的体征可鐾鐾柔的体征维生素A干燥脱屑，毛囊角化症，毕脱斑，角膜干燥、失去光泽、软化，视物不清维生素Bl意识不清，神经炎，神经系统疾病维生素B2结膜苍白，眼角开裂，眼睑红肿，唇红肿、萎缩、裂开、干裂，口角炎维生素B6唇干裂维生素R。
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神经炎，神经系统疾病烟酸糙皮病，皮肤菲薄，皮炎，眼角开裂，眼睑红肿，舌炎，口角炎，意识不清叶酸舌炎维生素c瘀点、瘀斑、毛囊角化症、牙龈出血维生素K瘀点、瘀斑四、维生素的推荐摄人量膳食营养素参考摄人量（dietaryreferenceintake，DRI）是为保证人体合理摄人营养素而设定的每日膳食营养素摄入量的一组参考值，主要包括四个指标：
平均需要量（estimatedaveragerequirement，EAR）、推荐摄人量（recommendednutrientsintake，RNI）、适宜摄人量（adequateintake，AI）、可耐受最高摄人量（tolerableupperintakelevel，UL）。
EAR是根据人群研究的结果制定的，达到该剂量能够满足某一特定性别、年龄、生理状况群体50个体需要量的摄入水平，是制定RNI的基础。
RNI是个体营养素需要量的摄人水平，是在EAR的基础上产生的，长期达到RNI水平可满足机体对该营养素的需要，保持健康和维持组织中有适当的储备。
UL是每日平均摄入营养素的最高限量，对一般人群几乎不引起不利于健康的作用，但摄入量超过UL时，损害健康的危险性随之加大具体可参见中国居民膳食营养素参考摄人量速查手册（2013版）m1。
五、维生素与营养支持目前，营养支持的观念已由满足患者蛋白质、能量需求发展到满足微量营养素（包括维生素和微量元素）在内的全方位人体需求。
瑞典危重症专家Berger和Shenkin。
13。
甚至指出，不添加微量营养素的营养支持不能称之为营养支持治疗。
体内维生素的耗竭状态（尤其是维生素B，的缺乏）可引起再喂养综合征、乳酸酸中毒、Wernicke脑病和Korsakoff综合征等；维生素A、维生素c、维生素E等抗氧化维生素的补充可以改善患者的氧化应激状态，改善患者预后；给予腹部手术后患者静脉滴注多种维生素后，相比于对照组，可增加术后患者的总抗氧化应激能力，减轻全身炎症反应，促进伤口愈合引。
全营养肠内营养制剂中通常包含符合RNI的多种维生素和微量元素，每日摄人2000ml可满足每Et营养素需要量。
如果只能达到需要量的50或更少，电解质、矿物质或微量营养素的摄人量相应减少因而不足。
1o。
当胃肠道处于应激缺血状态时对维生素等微营养素的吸收率很难保证，静脉补充是可靠的方式一。
维生素是临床营养支持方案的重要组成部分，是机体有效利用葡萄糖、脂肪酸进行供能及蛋白质合成的基础，肠外营养支持方案中应常规添加静脉用多种维生素制剂。
美国食品药品监督管理局（foodanddrugadministration，FDA）分别于1979年u纠和2003年。
16发表了关于成人肠外营养多种维生素日需要量推荐建议（表2）。
肠外营养液中多种维生素的规范化配制指导原则见附录。
表2成人肠外营养多种维生素日需要量推荐建议。
16组成成分1万万证据一、长期家庭肠外营养1997年NEnglJMed报道1例短肠综合征女性因其家庭肠外营养支持方案中未添加静脉用多种维生素发生Weruicke脑病，在恢复添加多种维生素并给予维生素B。
治疗后神经功能恢复正常，精神状万方数据生堡处型盘查!
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态改善。
173；2012年Perko等8。
也报道5例因家庭肠外营养支持方案未添加静脉用多种维生素而发生Wemicke脑病的病例。
维生素缺乏还可导致其他代谢紊乱。
1997年JAMA报道3例长期全肠外营养的患者因B族维生素缺乏出现乳酸酸中毒【l9。
1999年，MayoClinic报道1例肠外营养出现代谢性酸中毒的患者资料20I。
因此，长期肠外营养必须添加多种维生素制剂，防止出现代谢障碍。
21。
22J。
二、围手术期肠外营养围手术期有营养风险或存在营养不良的患者，以及由于各种原因导致连续510d以上无法经口摄食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持。
对于中、重度营养不良患者术前应给予710d营养支持。
临床推荐使用“全合一”（A11InOne，AIO）肠外营养模式，维生素和微量元素是“全合一”肠外营养处方的必需组成部分。
围手术期肠外营养支持方案应添加常规剂量的静脉用多种维生素-一3。
对术后不能恢复EN，使用全部或部分PN的患者，需要每日补充各种维生素和微量元素。
尤其应注意老年围手术期患者的维生素和微量元素的补充7“j。
并非所有市售的维生素产品均适用于肠外营养。
目前，我国用于肠外营养溶液的维生素制剂的各成分含量参照FDAll5-16（表2）。
对于有酗酒史、长期摄人不足、严重呕吐、重度营养不良的围手术期患者制定的营养方案中维生素应按照2倍于常规剂量补充，并给予静脉或口服维生素B，以预防Wernicke脑病和再喂养综合征的发生（见后文）2引。
三、危重症严重营养不良、烧伤、外科手术及脓毒血症或严重创伤均会导致维生素需求增加。
随着呕吐、腹泻、消化道瘘、胃肠减压丢失和伤口渗出，维生素会大量流失。
重度炎性反应时，各种维生素的血清水平也呈下降趋势，术后患者的血清维生素A、C和E水平下降心6|。
肠内营养或肠外营养支持一旦开始实施，危重症患者均应补充微量营养素旧7。
通过研究表明，额外补充适当剂量的维生素A（1000Ud）、维生素E（5060Ud）、维生素C（500mgd），将使危重症患者受益，但尚需多中心、大规模临床研究证实。
一项纳入了21项随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）研究的荟萃分析结果显示，抗氧化微营养素（抗氧化维生素和微量元素）明显降低重症患者总死亡率和感染并发症发生率，有降低机械通气时间的趋势，对ICU时间、住院时间无明显影响旧J。
适当补充微量营养素可能会提高危重患者的临床疗效。
2009年，。
，船发表成人营养疗法中微营养素的补充实践参考，对危重症患者的维生素建议见表3。
维生素D与危重症是当前研究的热点。
维生素D水平是ICU患者死亡的独立危险因素，并与疾病严重程度和预后明显相关，ICU患者维生素D不足或缺乏的发生率高达74988L3。
FDA发表的肠外多种维生素制剂的声明推荐每13维生素D摄人量是参照健康人群膳食推荐摄入量（400U）兼顾肠外吸收率而制定为200U1163；然而，有研究发现TPN中添加300U维生素D治疗4周后，患者维生素D水平仍比基础水平低363z。
，可见目前推荐剂量并不充分。
2011年，美国内分泌学会指南推荐的成人维生素D每13摄入量至少600U，而70岁人群至少800U323。
对于
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