冠心病康复与二级预防中国专家共识.pdf

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中华心血管病杂志2013年4月第4l卷第4期ChinJCardiol，April2013，Vo141No4冠心病康复与二级预防中国专家共识中华医学会心血管病学分会中国康复医学会心血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会国际心脏康复体系发展已有50年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程。

现已成为一个蓬勃发展的学科，发达国家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防，康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。

心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持。

20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率837和心血管死亡率7一381-2；另有大量研究证实稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（CABG）E3、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）J、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者。

可从心脏康复项目中获益。

大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程”，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死（AMI）患者1年内猝死风险降低45l】3J。

最近美国一项对60万例老年住院的冠心病患者急性冠状动脉综合征（ACS）、PCI或CABG5年随访的研究发现，心脏康复组患者5年病死率较非心脏康复组患者减少2134，并且不论康复次数的多少均可获益，其中高康复次数（25次以上）组降低34，低康复次数（124次）组降低21，效果与心血管病预防用药（如他汀类药物或13受体阻滞剂）相当，而费用显著低于预防用药。

2010年出版的中国心血管病报告显示，目前我国心血管疾病（冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数23亿，不仅急性发病人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，接受PCI的患者数量也持续增加，2008年约182万，比2007年增长26，2011年高达34万。

面对众多的心血管病急性发病和PCI后患者，目前我们重点关注发病急性期的抢救与治疗，对于发病前预防以及发病后康复不够重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，重复冠状动脉造影与血运重建，医疗开支不堪重负。

因此，心脏康复与二级预防在中国势在必行。

至今我国康复主要集中在肢体功能的康复，如卒中后和创伤后康复，而对冠心病发病后及血运重建后的康复未得到大多数心血管专业人员的认识，全国心脏康复还处于发展阶段。

为了促进我国心脏康复工作的健康开展，提高心血管病防控水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后，相关领域专DOI：

103760cmajissn0253-3758201304003通信作者：

胡大一，Email：

dayihumedmailCOBcn267指南与共I3家共同讨论并撰写了我国冠心病康复与二级预防专家共识。

一、冠心病的康复与二级预防冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式，不是单纯的运动治疗，而是包括运动治疗在内的心理生物一社会综合医疗保健。

涵盖发病前的预防和发病后的康复，是心血管病全程管理中的重要组成部分。

从Framingham研究开始，人们逐渐认识到冠心病是多重危险因素综合作用的结果，既包括不可改变的因素如年龄和性别，也包括可以改变的因素如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等。

2004年公布的INTERHEART研究mJ，在52个国家（包括中国）262个中心的15152例患者和14820例对照中进行的调查表明，全世界各个地区、不同年龄和性别的人群罹患AMI的危险大多由血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、摄入水果蔬菜少、饮酒、规律的体力活动少所致，这9种危险因素分别可解释男性和女性心肌梗死原因的90和94。

因此，冠心病可防可控。

广义而言，二级预防是冠心病康复的一部分。

冠心病康复的具体内容包括：

（1）生活方式的改变：

主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。

（2）双心健康：

注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。

（3）循证用药：

冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，因此根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分。

（4）生活质量的评估与改善：

生活质量评估与改善也是心脏康复的组成部分。

冠心病康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能的恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。

（5）职业康复：

冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。

患者病后能不能回归社会，继续从事他以前的工作或病后力所能及的工作是我们必须回答的问题。

二、冠心病康复分期及内容冠心病的康复分为3期，即院内康复期、院外早期康复或门诊康复期以及院外长期康复期。

（一）第1期（院内康复期）为住院期冠心病患者提供康复和预防服务。

本期康复目标：

缩短住院时间，促进13常生活及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院；避免卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症），提醒戒烟并为期康复提供全面完整的病情信息和准备。

1患者早期病情评估：

进一步明确冠心病的诊断，了解患者目前症状及药物治疗情况（表1）；明确冠心病的危险因素（表2），制定干预计划。

268中华心血管病杂志2013年4月第41卷第4期ChinJCardiol，Apri12013，Vo141No4表1目前诊断、症状及治疗情况患者调查表诊断、症状和治疗情况内容目前疾病目前症状既往史目前用药情况治疗效果口急性心肌梗死后口冠状动脉旁路移植术后口经皮冠状动脉介入治疗后口心力衰竭急性期口不稳定性心绞痛口起搏器或置人性心律转复除颤器术后口其他口典型或不典型心绞痛口呼吸困难或气短口眩晕口血压是否达标口血糖是否达标口血脂是否达标口其他口无口高血压口糖尿病口卒中口慢性阻塞性肺疾病口其他：

如骨关节活动受限口抗血小板药物口血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂口B受体阻滞剂口他汀类口硝酸酯类口其他口有效口无效表2冠心病危险因素患者调查表危险因素内容吸烟血脂异常超重或肥胖嗜酒压力及心理相关问题支d，年口住院时戒烟口既往吸烟（戒烟超过6个月）口既往吸烟（戒烟小于6个月）口从不吸烟口入院前血脂水平异常口人院后血脂水平总胆固醇一低密度脂蛋白胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇口正常目前身高体质量体质指数=kgm口正常，180239ksm2口超重，240279kgm口肥胖，280kgm口饮酒年，白酒（度数）红葡萄啤酒，ga口无口高心理压力水平史口以前心理或精神治疗史口表现或行动口生气口抑郁口敌意口孤独口无缺乏体力活动口住院前体育运动：

30：

周、20min次，连续时间3个月口规律运动者2患者教育：

院内康复期的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的患者教育时期。

为患者分析发病诱因，从而避免再次发病。

让患者了解冠心病相关知识，避免不必要的紧张和焦虑，控制冠心病危险因素，提高患者依从性。

同时对患者家属的教育也同样重要。

一旦患者身体状况稳定，有足够的精力和思维敏捷度，并且知晓自己的心脏问题即可开始患者教育。

本期宣传教育重点是生存教育和戒烟。

生存教育的目的是帮助患者在家处理心脏突发问题。

步骤：

（1）请患者回顾心脏病发作时的症状和征兆。

（2）关注胸痛或不适特征，告诉患者如何识别胸痛等不适症状是否与心脏病相关。

（3）告诉患者如果采取有效治疗与康复，可使心脏事件再发可能性减小，但一旦发生应积极处理，步骤：

停止正在从事的任何事情；马上坐下或躺下；如果症状12min后没有缓解，立即舌下含服硝酸甘油l片（05mg）；若35min后症状不缓解或加重，再舌下含服l片；必要时5min后再含服1片；如果经上述处理症状仍不缓解或不备有硝酸甘油应马上呼叫急救电话，就近就医。

戒烟：

心脏事件发生后的患者戒烟干预成功率高。

引导患者明确吸烟的不良后果，让患者知晓戒烟的益处，明确戒烟可能遇到的障碍，如体质量增加、抑郁、戒断症状等。

多专业医务人员（心内科医生、康复科医生、护士等）共同参与，可提高戒烟率。

3运动康复及日常生活指导：

目的是帮助患者恢复体力及日常生活能力，出院时达到生活基本自理。

早期运动康复计划因人而异，病情重、预后差的患者运动康复的进展宜缓慢，反之，可适度加快进程。

一般来说，患者一旦脱离急性危险期，病情处于稳定状态，运动康复即可开始。

参考标准：

（1）过去8h内无新发或再发胸痛；

（2）心肌损伤标志物水平肌酸激酶（CK）-MB和肌钙蛋白没有进一步升高；（3）无明显心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴湿性哕音）；（4）过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变。

通常康复干预于入院24h内开始，如果病情不稳定，应延迟至37d以后酌情进行。

运动康复应循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走，病室内步行以及上1层楼梯或固定踏车训练（早期运动康复及日常生活指导计划示例，表3）。

这个时期患者运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电和血压监护下进行（推荐使用遥测运动心电监护系统，每个分机的显示屏具备独立的心率、心律及心电图显示，方便患者活动及医护人员监护），运动量宜控制在较静息心率增加207min左右，同时患者感觉不大费力（Borg评分160mmHg（1mmHg=0133kPa）或静息舒张压100mmHgI。

2患者评估：

综合患者既往史、本次发病情况、冠心病的危险因素、平常的生活方式和运动习惯以及常规辅助检查。

如心肌损伤标志物、超声心动图（判断有无心脏扩大、左心室射血分数）、运动负荷试验以及心理评估等对患者进行评定及危险分层（表4）。

3运动负荷试验：

是患者进行运动康复前重要检测指标，用于诊断、预后判断、日常生活指导和运动处方制定以及疗效评定。

常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，后者方法更准确，但设备昂贵且对操作的要求较高。

两种测试方法均有一定风险，须严格掌握适应证和禁忌证以及终止试验的指征，保证测试安全性。

运动负荷试验的绝对禁忌证：

（1）AMI（2d内）；

（2）不稳定性心绞痛；（3）未控制的心律失常，且引发症状或血液动力学障碍；（4）心力衰竭失代偿期；（5）三度房室传导阻滞；（6）急性非心原性疾病，如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进；（7）运动系统功能障碍，影响测试进行；（8）患者不能配合。

相对禁忌证：

（1）左主干狭窄或类似情况；

（2）重度狭窄性瓣膜病；（3）电解质异常；（4）心动过速或过缓；（5）心房颤