经颈静脉肝内门体分流术专家共识.pdf

经颈静脉肝内门体分流术专家共识.pdf

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324中华放射学杂志2017年5月第51卷第5期ChinJRadiol，May2017,Vol.51,No.5经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）是指经颈静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门静脉之间建立门-体分流道，以达到降低门静脉压力、治疗食管胃静脉曲张破裂出血和顽固性腹腔积液等一系列门静脉高压并发症的微创介入治疗技术。

自20世纪80年代末Rssle等1首次采用TIPS成功治疗1例门静脉高压静脉曲张出血伴大量腹腔积液患者以来，该技术广泛用于治疗门静脉高压并发症，适应证也逐步扩展2-3。

TIPS技术20世纪90年代初被引入中国，在徐克等4国内最早开展TIPS的一批介入放射学专家的不懈努力下，TIPS技术得以在全国范围内大力推广，并取得了可喜的成绩3,5-24。

经过近30年的不断探索和发展，对TIPS的适应证、禁忌证、技术操作标准、血管内支架的选择和术后并发症等方面的认识已经有了明显提升2,25。

为了进一步规范TIPS的临床应用并提高疗效，中华医学会放射学分会介入学组组织有关专家，参考近年来国内外同类文献并结合我国的实践经验，在最新门静脉高压或TIPS相关专家共识或指南的基础上2-3,5-28，经反复讨论后初步达成以下共识，以期对临床实践起到指导作用。

本共识以已发表的文献为基础，主要面向临床医师，在应用中兼顾灵活性。

采用证据质量分级和推荐强度系统（gradingofrecommendationsassessmentdevelopmentandevaluation，GRADE）。

证据质量分为高（A）、中（B）、低或极低（C）3个等级，推荐强度分为强

（1）、弱

（2）2个等级29（表1）。

证据质量越高，推荐强度越强。

在没有明确证据存在的条件下，推荐意见主要基于参与讨论专家的共识。

表1证据质量分级和推荐强度分级系统内容分级证据质量分级高中低或极低推荐强度分级强弱符号ABC12内容进一步研究非常不可能改变对效应估计值的确信程度进一步研究有可能对我们对效应估计值的确信程度造成重要影响，且可能改变该估计值进一步研究很有可能对我们对效应估计值的确信程度造成重要影响，且很可能改变该估计值；任何效应估计值都非常不确定基于可得证据，如果临床医师非常确定获益大于或小于风险和负担，他们将做出强推荐基于可得的证据，如果临床医师认为获益、风险和负担相当平衡，或获益、风险的程度存在明显的不确定，他们则会做出弱推荐。

此外，临床医师在临床决策中越来越意识到患者价值观和意愿的重要性。

而且，就患者价值观而言，完全知情的患者容易做出不同的选择，指南小组应该做出弱推荐TIPS适应证一、急性食管静脉曲张出血的推荐意见1.“挽救性”TIPS：

肝功能Child-PughA级经药物和内镜治疗失败的急性出血，覆膜支架TIPS可以作为挽救措施（B，1）。

急性食管胃静脉曲张出血是肝硬化患者的致命性并发症，6周病死率高达15%20%30。

目前，急性静脉曲张出血的标准治疗方法是血管活性药物（特利加压素或生长抑素等）联合内镜治疗（内镜套扎），并尽早使用抗生素。

对于经药物及内镜治疗5d内不能控制的出血或再出血，可选择“挽救性”规范与共识经颈静脉肝内门体分流术专家共识中华医学会放射学分会介入学组DOI:

10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2017.05.002基金项目：

陕西省科技统筹创新工程计划（2013KTCL03-05）；2011年度西京医院学科助推计划（XJZT11Z05）；2010年度西京医院学科助推计划（XJZT10Z07）通信作者：

徐克，110001沈阳，中国医科大学附属第一医院放射科，Email：

；韩国宏，710032西安，第四军医大学西京消化病医院消化介入科，Email：

执笔者：

710032西安，第四军医大学西京消化病医院消化介入科（陈辉，Email：

；吕勇，Email：

；王秋和，Email：

；殷占新，Email：

；何创业，Email：

；左罗，Email：

；邵晶，Email：

）中华放射学杂志2017年5月第51卷第5期ChinJRadiol，May2017,Vol.51,No.5325TIPS治疗26。

15项观察性研究的结果显示，TIPS对急性静脉曲张出血患者的出血控制率达90%100%31。

2.早期TIPS：

对于食管静脉曲张及型、型食管胃静脉曲张（GOV1和GOV2）急性出血的患者，在初次药物联合内镜治疗后，若存在治疗失败的高危因素（Child-Pugh评分C级14分或Child-Pugh评分B级有活动性出血），应在72h内（最好在24h内）行覆膜支架TIPS治疗（A，1）。

Monescillo等32通过测量肝静脉压力梯度（hepaticvenouspressuregradient，HVPG），将急性静脉曲张出血患者分为高危组（HVPG20mmHg，1mmHg=0.133kPa）和低危组（HVPGGOV2GOV1）、大小、红色征及肝功能不全严重程度相关40-41。

急性胃曲张静脉出血首选治疗与食管静脉曲张出血类似，包括液体复苏、血管活性药物、抗生素和诊断性内镜等。

对保守治疗难以控制的急性胃静脉曲张出血，挽救性TIPS可以使高达95%的患者获得迅速止血42。

对于再出血风险较高的胃底曲张静脉出血（GOV2和IGV1），可以优先考虑行TIPS。

GOV1再出血的预防策略与食管曲张静脉类似。

TIPS预防胃静脉曲张再出血的效果与预防食管静脉曲张再出血相当43。

TIPS治疗组胃静脉曲张再出血发生率明显低于内镜下注射组织胶，但TIPS组HE发生率较高，且生存率未改善44-45。

需要注意的是，胃静脉曲张出血患者的术前门静脉压力梯度（portalvenouspressuregradient，PPG）通常低于食管静脉曲张出血患者43。

因此，单纯的减压治疗可能不是最佳治疗方法，应在减压的同时联合曲张静脉或自发性分流道栓塞2。

对于存在较大自发性胃-肾、脾-肾分流道的患者，或有TIPS禁忌证的患者（如高龄、顽固性HE、肝功能较差等），可以考虑行球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术（ballon-occludedretrogradecransvenousobliteration,BRTO）46-49。

四、顽固性腹腔积液、肝性胸腔积液和肝肾综合征的推荐意见1.对肝硬化顽固性或复发性腹腔积液：

对肝硬326中华放射学杂志2017年5月第51卷第5期ChinJRadiol，May2017,Vol.51,No.5化顽固性或复发性腹腔积液患者，建议优先考虑覆膜支架TIPS治疗。

对有心脏舒张功能障碍（二尖瓣口舒张早期峰值/舒张晚期血流峰值1）、年龄60岁、胆红素3g/L、血小板计数75109/L或血钠浓度60岁、胆红素3g/L、血小板计数75109/L或血钠浓度2.5g/L），通常伴有引起肝功能及其他脏器严重衰竭的诱因（如自发性腹膜炎等）；2型表现为进展平稳的中度肾功能衰竭。

肝硬化伴顽固性腹腔积液的患者易并发2型HRS，同时在出现自发性腹膜炎时2型会进展为1型，1型HRS的预后比2型HRS差74。

TIPS可有效提高肾小球滤过率，增加肾脏血流量，降低血肌酐及醛固酮水平75-77。

Brensing等75报道，1型和2型HRS患者TIPS术后1年的生存率分别为20%和70%。

目前尚缺乏TIPS与其他治疗的对照研究，TIPS在HRS中的应用仍然在探索中。

五、布加综合征（Budd-Chiarisyndrome，BCS）的推荐意见推荐所有BCS患者接受抗凝治疗（B，2）。

对经球囊扩张治疗失败或不适宜接受球囊扩张治疗的患者应在抗凝治疗的基础上接受TIPS治疗（A，1）。

混合型BCS患者考虑行TIPS治疗前，应先采用球囊扩张及支架置入开通下腔静脉（A，2）。

BCS-TIPS评分可用于评估接受TIPS治疗的BCS患者的预后，评分7分者接受TIPS治疗后预后较差，应考虑行肝移植治疗（B，2）。

BCS是指肝静脉流出道阻塞所致的一组病症，可发生于自肝静脉起至下腔静脉及右心房的任意水平。

BCS按照其阻塞位置可分为单纯下腔静脉型（仅有下腔静脉受累）、单纯肝静脉型（仅有一支或多支肝静脉受累）和混合型（下腔静脉和一支及以上肝静脉受累）78；按照阻塞处的病变特点可分为膜性阻塞、短段狭窄、腔内血栓、纤维条索化、非特异性改变等79。

目前我国BCS的病因尚未完全清楚，约70%的患者存在高凝状态80，推荐所有患者接受抗凝治疗。

BCS的介入治疗主要包括球囊扩张和TIPS。

存在膜性梗阻或短段狭窄的BCS患者接受球囊扩张联合支架植入疗效显著81-82。

我国BCS患者常见的阻塞类型是下腔静脉型、混合型膜性阻塞及短段狭窄。

因此，接受球囊扩张治疗可使多数患者受益83-84。

对于经球囊扩张治疗后症状改善不明显的患者或不适宜接受球囊扩张治疗的患者，尤其是存在广泛肝静脉闭塞、出现不可逆转的门静脉高压及食管胃底静脉曲张等严重并发症、严重肝瘀血伴有进行性肝功能恶化的患者，推荐其接受TIPS治疗79,85。

混合型BCS患者同时存在下腔静脉阻塞和肝静脉阻塞，如果在未开通下腔静脉时行TIPS手术，一方面不能使患者更多获益；另一方面，若后续症状复发需要开通下腔静脉时，TIPS支架的存在也增加了球囊扩张手术的难度。

因此，对于混合型BCS患者推荐先行球囊扩张及支架植入开通下腔静脉后再行TIPS手术85。

TIPS手术中使用覆膜支架能够显著降低支架功能障碍的发生率，有利于保中华放射学杂志2017年5月第51卷第5期ChinJRadiol，May2017,Vol.51,No.5327证TIPS的长期有效性86。

TIPS术后患者1年和5年生存率分别可达88%和78%，HE发生率与其他方法治疗的肝硬化患者接近87，而支架功能障碍发生率略高于其他方法治疗的肝硬化患者，可能与BCS患者多有骨髓增殖性疾病等血栓前高凝状态有关88。

BCS-TIPS评分7分者接受TIPS治疗后预后可能较差，应考虑肝移植治疗。

但该评分仅适用于TIPS治疗的患者，用于评估接受其他治疗的BCS患者预后准确性不佳89。

六、门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）的推荐意见TIPS在肝硬化或非肝硬化PVT患者中是可行的，但当存在门脉海绵样变性、门静脉纤维化或肝内门静脉血栓时，其失败率和并发症相对较高（B，1）。

如果患者无肝移植计划，且门静脉或肠系膜上静脉开通不完全时，可以考虑将支架延伸到门静脉或肠系膜上静脉（B，1）。

肝硬化或非肝硬化PVT患者在合理抗凝的基础上血栓仍进一步加重、存在抗凝禁忌证或6个月抗凝治疗无反应后可以考虑行TIPS（A，1）。

以往PVT曾被作为TIPS的相对禁忌证25，随着影像手段的进步及操作经验的积累，这一观念正在逐步改变。

多项研究结果显示，TIPS治疗伴有门静脉高压并发症的肝硬化PVT患者可行、有效，技术成功率达75%100%，术后PVT的开通率达70%100%90-92。

TIPS手术成功率与PVT的程度和范围直接相关90。

手术失败往往和肝内门静脉完全闭塞、门静脉海绵样变或血栓延续至肠系膜上静脉远端有关。

在TIPS经验比较丰富的医疗中心，在经皮经肝或经皮经脾途径标记门静脉的辅助下，这类患者也可以获得较高的手术成功率（48.1%100.0%）90-91,93。

有关TIPS在非肝硬化PVT中的作用目前的研究较少94-95。

需要指出的是，在上述研究中，TIPS的指征是门静脉高压并发症，而非PVT本身，PVT多在术前检查时偶然发现96。

对于伴有PVT的肝移植候选者，TIPS可以用来再通门静脉，并维持其通畅。

成功施行TIPS后，在不抗凝的情况下，80%的患者可获得门静脉再通，超过1/3患者血栓完全消失，这可能是由于TIPS术后血流量增加