质量与安全监测计划指标修订.docx
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质量与安全监测计划指标修订
关于印发医疗质量与安全监测指标（2016年修订）的通知
各科室：
按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）>的通知》（卫办医政函〔2011〕54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）>的通知》（国卫办医函〔2015〕252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。
现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。
该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。
以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。
各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。
医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。
附件：
医疗质量与安全监测指标（2016年修订）
附件
第一部分医院运行基本监测指标
一、资源配置
序号
指标
1
床位
1.1
编制床位
1.1.1
实际开放床位
重症医学科开放床位占医院实际开放床位数比例（标准：
2%-8%）
急诊留观开放床位
外科开放床位数占医院实际开放床位数比例（标准：
≥30%）
2
全院员工总数
2.1
卫生技术人员与实际开放床位之比（标准：
≥1.2:
1）
2.1.1
医师与实际开放床位之比（标准：
≥0.5:
1）
2.1.2
护理人员与实际开放床位数之比（标准：
≥0.65:
1）
2.1.3
医护比（标准：
≤1:
1.56）
2.1.4
医技人员
2.1.5
临床药师
3
医院医用建筑面积（平米）
二、工作负荷
序号
指标
1
门诊指数
1.1
门诊诊疗人次
1.1.1
门诊人次
1.1.2
急诊人次
1.2
健康检查人次
1.3
留观人次
2
住院指数
2.1
入院例数
2.2
出院例数
2.3
出院患者实际占用总床日
3
手术
3.1
住院手术例数
3.1.1
手术及操作人次占出院人次比例（标准：
≥35%）
3.1.2
外科手术人次占外科出院人次比例（标准：
≥65%）
3.2
住院手术例数
三、治疗质量
序号
指标
1
手术冰冻与石蜡诊断符合例数
2
手术前诊断与术后病理诊断符合例数
3
入院诊断与出院诊断符合率%
4
住院患者死亡率%（标准：
≤0.8%）
）
5
住院手术死亡率‰（标准：
≤1.4‰）
其中：
手术患者围手术期住院死亡率%
6
重症医学（含所有专业ICU）病死率%
7
住院危重抢救例数、死亡例数
8
急诊科危重抢救例数、死亡例数
9
新生儿患者住院死亡率%
9.1
新生儿手术患者住院死亡率%
9.2
新生儿非手术患者住院死亡率%
9.3
新生儿患者出生体重分级住院死亡率%
9.3.1
出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率%
9.3.2
出生体重750-1000克的新生儿患者住院死亡率%
9.3.3
出生体重10001-1800克的新生儿患者住院死亡率%
9.3.4
出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率%
10
重返手术室再次手术患者住院死亡率%
11
患者放弃治疗自动出院率%
12
住院患者出院31内再住院率%
12.1
住院患者出院当天再住院率%
12.2
住院患者出院2-15天内再住院率%
12.3
住院患者出院16-31天内再住院率%
13
手术患者重返手术室再次手术发生率%
其中：
择期手术患者重返手术室再次手术发生率%
四、工作效率
序号
指标
1
平均住院日（标准：
≤9天）
2
平均每张床位工作日
3
床位使用率（标准：
95%-100%）
4
床位周转次数
五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）
序号
指标
1
每门诊人次费用（元）
1.1
其中：
药费（元）
2
每住院人次费用（元）
2.1
其中：
药费（元）
六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）
序号
指标
1.1
流动比率%
1.2
速动比率%
2
医疗收入/百元固定资产（元）
3
业务支出/百元业务收入（元）
4
资产负债率%
5
固定资产总值（元）
6.1
医疗收入中药品收入比率%
6.2
医用材料收入比率%
七、科研成果
序号
指标
1.1
国内论文数
1.2
国内论文被引用次数
1.3
SCI收录论文数/每百张开放床位
2.1
承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位
2.2
承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位
3.1
获得国家科研基金额度/每百张开放床位
3.2
获得省级科研基金额度/每百张开放床位
第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标
一、住院重点疾病（监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用）
序号
病种名称
1
急性心肌梗塞
2
充血性心力衰竭
3
脑出血和脑梗塞
4
创伤性颅脑损伤
5
消化道出血（无并发症）
6
累及身体多个部位的损伤
7
细菌性肺炎（成人、无并发症）
8
慢性阻塞性肺疾病
9
糖尿病伴短期并发症与长期并发症
10
结节性甲状腺肿
11
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
12
前列腺增生
13
肾功能衰竭
14
败血症（成人）
15
高血压病（成人）
16
急性胰腺炎
17
恶性肿瘤术后化疗
18
恶性肿瘤维持性化学治疗
2、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）
序号
病种名称
1
髋、膝关节置换术
2
脊髓、椎管手术
3
胰腺切除术
4
食管切除术
5
腹腔镜下胆囊切除术
6
冠状动脉旁路移植术（CABG）
7
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
8
颅脑手术
9
子宫切除术
10
剖宫产
11
阴道分娩
12
乳腺手术
13
肺切除术
14
胃切除术
15
直肠切除术
16
肾与前列腺相关手术
17
血管内修补术
18
恶性肿瘤根治术
三、麻醉
序号
指标
1
麻醉总例数
1.1
椎管内麻醉
1.2
插管全麻
1.3
非插管全麻
1.4
复合麻醉
1.5
其他类麻醉
2
麻醉医师实施镇痛治疗例数
2.1
门诊患者例数
2.2
住院患者例数
2.2.1
其中：
手术后镇痛
3
麻醉医师实施心肺复苏治疗例数
3.1
复苏成功例数
4
麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数
4.1
进入麻醉复苏室例数
4.2
离室时Steward评分≥4分例数
5
麻醉非预期的相关事件例数
5.1
麻醉中发生未预期的意识障碍例数
5.2
麻醉中出现氧饱和度重度降低例数
5.3
全身麻醉结束时使用催醒药物例数
5.4
麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数
5.5
麻醉意外死亡例数
5.6
其他非预期的相关事件例数
6
麻醉分级（ＡＳＡ病情分级）管理例数
6.1
ＡＳＡ-Ⅰ级例数
6.1.1
其中：
术后死亡例数
6.2
ＡＳＡ-Ⅱ级例数
6.2.1
其中：
术后死亡例数
6.3
ＡＳＡ-Ⅲ级例数
6.3.1
其中：
术后死亡例数
6.4
ＡＳＡ-Ⅳ级例数
6.4.1
其中：
术后死亡例数
6.5
ＡＳＡ-Ⅴ级例数
6.5.1
其中：
术后死亡例数
7
麻醉科医患比％
8
急诊非择期麻醉比例％
9
麻醉开始后手术取消率‰
10
麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率％
11
PACU入室低体温率％
12
非计划转入ICU率％
13
非计划二次气管插管率％
14
麻醉开始后24小时内死亡率％
15
麻醉开始后24小时内心跳骤停率％
16
术中自体血输注率％
17
麻醉期间严重过敏反应发生率‰
18
椎管内麻醉后严重神经并发症发生率‰
19
中心静脉穿刺严重并发症发生率‰
20
全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率‰
21
麻醉后新发昏迷发生率‰
四、手术并发症与患者安全指标
（一）住院患者压疮发生率及严重程度
序号
指标
1.1
1
患者入院前已有压疮
1.1.1
有一级压疮
1.1.2
有二级压疮
1.1.3
有三级压疮
1.1.4
有四级压疮
1.1.5
自家庭入住时
有压疮的患者
1.1.6
自养老院入住时有压疮的患者
1.1.7
自其他医院转入时有压疮的患者
1.1.8
自其他来源入住时有压疮的患者
1.2
住院期间发生压疮
发生压疮
1.2.1
发生一级压疮
1.2.2
发生二级压疮
1.2.3
发生三级压疮
1.2.4
发生四级压疮
1.3
住院期间压疮发生率%
压疮发生率
1.3.1
骶尾椎骨处发生率%
压疮发生率
1.3.2
坐骨处压疮发生率%
压疮发生率
1.3.3
股骨粗隆处压疮发生率%
压疮发生率
1.3.4
跟骨处压疮发生率%
压疮发生率
1.3.5
足踝处压疮发生率%
压疮发生率
1.3.6
肩胛骨处压疮发生率%
压疮发生率
1.3.7
枕骨处压疮发生率%
压疮发生率
1.3.8
其他部位压疮发生率%
压疮发生率
1.3.9
多处压疮发生率%
（二）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
序号
指标
1
1
住院患者的跌倒与原因
跌倒与原因
1.1
因患者健康状况而造成跌倒比率%
1.2
因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率%
跌倒比率
1.3
因环境中危险因子而造成跌倒比率%
1.4
因其他因素而造成跌倒比率%
2
跌倒造成伤害程度
2.1
跌倒伤害严重度1级比率%
1级比率
2.2
跌倒伤害严重度2级比率%
2级比率
2.3
跌倒伤害严重度3级比率%
3级比率
3
再次发生跌倒比率%
（三）手术并发症与患者安全指标
序号
指标
1
择期手术后并发症发生率%
1.1
1
手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡
跌倒与原因
1.2
手术后伤口裂开
1.3
手术后肺栓塞或深静脉血栓
跌倒比率
1.4
手术后出血或血肿
1.5
手术后髋关节骨折
1.6
手术后生理与代谢紊乱
1.7
手术后呼吸衰竭
1.8
手术后败血症
2
产伤发生率%
1级比率
2.
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