医改分析报告.docx

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医改分析报告

2018年医改分析报告

2018年5月

新医改启动已经近十年，“看病贵”、“看病难”的问题仍未得到有效解决，医疗改革之路屡陷困局。

随着新一轮国务院机构改革，“医疗、医保、医药”各自权责进一步明确划分，医保基金将告别“九龙治水”局面，医保支付方式改革或成未来医改最主要抓手，医疗大数据有望迎来历史性机遇。

医疗管理体制大变：

新设国家卫健委、国家医保局、国家药品监督管理局，促进三医进入有效联动，加快医改步伐。

医疗一直是我国始终没有很好解决的社会矛盾之一，看病难、看病贵的困局如要打破，上层管理体制此变革势在必行。

此次国务院机构改革为响应“健康中国”的国家战略，在“医疗、医保、医药”三大领域新重组成立相应国家直属机构，把政府职能从以治病为中心转变到以人民健康为中心。

我们认为，这一重大管理体制改革将会极大提升国家在医疗服务、医保支付、药品审批方面的质量与效率。

国家医保局成立，改革开始，支付方将获更多话语权。

此次新重组设立的国家医保局，集医保基金监督和管理、药品和医疗服务价格管理、药品采招等多项职能于一身，标志着支付方不再仅仅是医疗费用的接受者，而进入了强势主动管理的新阶段。

城职险、城居险、新农合也结束了人社部和卫计委分别管理的局面，进入“三保合一”统一管理的时代。

2018年5月31日，医保局正式挂牌成立，胡静林任局长，陈金甫、施子海、李滔为副局长，我们认为国家医保支付改革即将正式开始。

医保智能管理时代来临，医疗大数据服务大有可为。

随着新设医保局地位提升以及工作正式展开，我们认为未来医保在医改中的优先级将大幅提升，医保由被动支付向主动支付变革的进度将大大提前，医保支付标准、医保精细化控费、医院绩效评估等悬而未决的政策也有望加速出台。

以往医疗费用与医保支付不透明的时代将一去不复返，医保主动精细化管理有望推动医保信息化与大数据的迅速部署，以DRGs、PBM智能审核等为核心的医保控费有望快速推广，医疗与医保大数据服务商有望迎来历史性机遇。

一、机构改革，服务方与支付方将有效联动

1、新设国家卫健委及国家医保局，确定“大健康”发展方向

2018年3月，国务院机构发布改革方案，组建国家卫生健康委员会、国家医疗保障局，不再保留国家卫生和计划生育委员会，不再设立国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室。

在2013年上一轮机构改革中，国务院将卫生部的职责、国家人口和计划生育委员会的计划生育管理和服务职责整合，成立国家卫计委，实现卫生和计划生育服务的优势互补，整合加强了深化医药卫生体制改革等职责。

此次重新组建的国家卫健委，则是将国家卫计委、国务院医改办、全国老龄办等机构的职责进行整合，推动实施健康中国战略，树立大卫生、大健康理念，把以治病为中心转变到以人民健康为中心。

此次设立的卫健委将国家卫生和计划生育委员会、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室、全国老龄工作委员会办公室的职责，工业和信息化部的牵头《烟草控制框架公约》履约工作职责，国家安全生产监督管理总局的职业安全健康监督管理职责整合，组建国家卫生健康委员会，作为国务院组成部门，其主要职责包括：

拟订国民健康政策，协调推进深化医药卫生体制改革，组织制定国家基本药物制度，监督管理公共卫生、医疗服务、卫生应急，负责计划生育管理和服务工作，拟订应对人口老龄化、医养结合政策措施等。

此次机构改革中横空出世的国务院直属机构——国家医疗保障局，承担着“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医”的重大使命。

改革方案具体提出：

将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。

在药品监督管理方面，方案提出将国家工商行政管理总局的职责，国家质量监督检验检疫总局的职责，国家食品药品监督管理总局的职责，国家发展和改革委员会的价格监督检查与反垄断执法职责，商务部的经营者集中反垄断执法以及国务院反垄断委员会办公室等职责整合，组建国家市场监督管理总局，作为国务院直属机构。

同时，考虑到药品监管的特殊性，将单独组建国家药品监督管理局，由国家市场监督管理总局管理。

国务院食品安全委员会将予以保留，具体工作由国家市场监督管理总局承担。

整体来看，此次机构改革将医疗保障制度、定价制度、支付制度改革等医保支付相关的职能统一到国家医疗保障局，将与医疗服务监管、老龄化、控烟等与国民健康保障、医疗服务体系建立相关的职能归属国家卫生健康委员会，同时将原来食药监局的监督管理职能范围缩小，不再对保健品和特殊食品进行监督管理，成立只针对“药品，化妆品，医疗器械”的国家药品监督管理局。

国家在医疗服务、医保支付、药品审批将全面推动医疗服务质量与效率的提升。

国务院在医疗、医保、医药的三大领域进行了更加清晰的权责划分，未来将加快推动医疗改革的步伐。

2、多方管理时代终结，“三保合一”医保局成医疗费用最大支付方

我国的基本医疗保险体系主要由城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险和新型农村医疗保险组成。

近年来，基本医疗保险覆盖人数逐年上升，其中新型农村合作医疗占比最大，城镇居民基本医保上升速度最快。

城镇职工基本医保稳步上升。

截至2015年底，我国基本医疗保险参保人数达13.4亿人，覆盖率超过95%，城职险、城居险、新农合政策范围内医疗费用报销比例分别接近80%、70%和75%。

从政策层面来看，早在2013年3月发布的《国务院机构改革和职能转变方案》中就已首次明确提出整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。

随后，2016年1月国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，针对整合城乡居民医保制度政策提出了“六统一”要求：

统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一医保目录，统一定点管理，统一基金管理。

《意见》进一步推动各地区整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗工作，加快建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

但在城乡居民基本医保的整合过程中，由于城乡居民医保实行市（地）级统筹，各统筹区在城乡居民医保的管理权问题上没有进行统一，有的地区归属人社局管理，有的地区归属卫生局管理，管理权的分立成为了城乡居民医保整合过程中的最大难点。

此次，国家医疗保障局的设立，“三保合一”诞生了最大医疗费用支付方，掌握医保基金管理的绝对话语权，真正实现将医保基金管理、药品采购和医疗价格调整职能的全方位整合。

3、医保局领导班子确定，工作重点进一步清晰

2018年5月31日上午，国家医疗保障局正式挂牌，医保局领导班子确定：

胡静林任局长，陈金甫、施子海、李滔为副局长。

从领导班子的人员构成来看，医保局的四位主要领导中，局长来自于财政部，一位副局长来自于人社部，一位副局长发改委，一位副局长来自于卫计委。

从上述领导的执政方针来看，较集中的点包括：

（1）医保支付方式的变革，由过去单纯的项目付费+总额预付法，向多元化的医保支付方式转变，尤其是按病种付费；

（2）分级诊疗机制的形成，加强医联体的互动；（3）商业保险经办；（4）医疗服务价格改革。

4、医保局正式成立，相关政策有望加速落地

国家医疗保障局将下设8个组成部门，包括办公厅、基本医疗保险司、协议及法规司、内控监管司、信息中心、清算中心、经办中心以及医疗保险研究室。

未来医保局医保支付制度改革，在不断探索中推行了总额预算、按病种付费、按人头付费、按床日付费，以及最新推行的按疾病诊断相关分组（DRGs）等多元医保支付方式。

医保局作为医疗服务的主要支付方，将加快与医疗服务提供方（卫健委）分离的政策制定，强化购买方对医疗服务体系的治理作用，开展新一轮的医保支付方式改革。

医保基金将全面走入精细化管理时代，主要工作方向将围绕建设健康的医保基金收支结构及整体医疗费用支付结构。

医保局成立之后，我们预计将会有更多相关政策加速落地，对医保信息化整个行业带来新一轮政策推动。

二、药品价格改革落地，医保终成主导

1、药品价格已全面进入市场化阶段

目前，我国普遍出现的“看病贵”问题的症结还是在药价虚高，因为药品定价过程中涉及到药企与医院之间强大的垄断利益链条，这个问题迟迟未得到有效解决。

从上世纪90年代开始，我国药品价格管理制度主要由政府定价及政府指导价，少部分由市场定价阶段。

后来，随着2000年《国家基本医疗保险药品目录》、2004年《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》的发布，我国药品价格管理开始对医保目录内药品和目录外特殊药品实行政府指导价（最高零售限价）管理阶段。

在我国药品市场环境不断变化中，药品市场充分竞争，公立医院销售药品价格全部通过集中招标采购确定，医保控费能力和药品价格市场监管能力也明显增强。

2015年6月，根据《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，取消绝大部分药品最高限价管理，药品价格“天花板”被撤销，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

2、“医保支付+药品采招”成市场化管理主要手段

从国外情况看，绝大部分国家对药品价格都进行不同方式的管理。

大体可以分为两类：

一类是限制市场销售价格，采取这类方式的主要是社会医保体系尚不成熟的国家或没有实行单一社会医保体系的国家。

另一类是不直接限制市场交易价格，通过强化医保、采购和价格行为等综合监管，引导药品市场价格合理形成，采取这类方式的主要是社会医保体系相对成熟统一的国家和地区。

这种方式已经逐渐成为主流。

我国取消药品政府定价后，逐渐建立了以医保支付标准和药品采购为核心的药价管理体制，主要通过以下方式对市场价格进行管控：

1.完善药品采购机制。

卫生计生部门要根据药品特性和市场竞争情况，实行分类采购，充分调动多方参与积极性，引导各类市场主体有序竞争。

2.强化医保控费作用。

医保部门要研究制定医保药品支付标准，做好医保、招标采购政策的衔接配合，促进医疗机构和零售药店合理确定采购价格。

3.加强医疗行为监管。

卫生计生部门要建立科学合理的考核奖惩制度，控制不合理使用药品医疗器械以及过度检查和诊疗，强化医药费用控制。

4.强化价格行为监管。

价格主管部门要健全药品价格监测体系，重点监测竞争不充分药品的价格行为，对价格欺诈、价格串通和垄断行为，要依法严肃查处。

随着绝大多数药品不再进行政府定价，管理机构进一步强化医药费用和价格行为综合监管，促进建立正常的市场竞争机制。

政府的职能重心从事前定价加快向事中事后监管转变，工作重点从监管价格水平加快向监管价格行为转移。

过去，由人社部管理医保目录、卫计委管理招标采购、最后由医保进行支付的，支付方对是价格的被动接受方。

随着医保局的设立，药品采招、价格管理的职能形成合力，将真正强化医保对价格的控制作用。

3、医保局有望解医保支付价标准困局

医保药品支付标准是根据药物在治疗效果上的等效性和临床上的替代性，将药品进行分组，按照某个基准价确定各组药品的医保补偿水平。

医保药品支付价是一种通过限制医保补偿水平实现对药品费用进行控制的政策，主要是通过减少对高价药品的需求和刺激药品生产者主动降价。

2017年2月，人社部、卫生计联合发布了《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见（征求意见稿）》。

根据《意见》内容，已通过一致性评价或者质量差异较小的药品，原则上按通用名制定支付标准。

同一通用名称（相同剂型、规格）的药品，按最小剂量单位制定该通用名称药品统一的支付标准，逐步通过选取代表药品并计算差价比价的方式，确定同一通用名称下不同剂型、规格的药品的支付标准，有关规则可参照药品差比价规则执行，仅限于儿童使用的药品应单列代表品。

基本医疗保险目录中专利、独家药品，通过谈判确定支付标准。

支付标准主要依据药品实际市场交易价格、