病案管理中级职称考试全部基础资料全.docx

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病案管理中级职称考试全部基础资料全

第一章病案管理概论

1.传统医学对病人的诊疗记录称为诊藉、医案或脉案，现代医学称为病案、病历、病史等。

案有案卷之义，历有过程之义。

当病案未完成未交到病案科时，称为病历。

当病案回收到病案科，按规定整理装订成册，称为病案。

2.病案与病历的区别在于前者是完成暂时完成医疗活动的医疗记录，后者指在医疗过程中的医疗记录

3.病案：

是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。

目前病案已不再仅指医疗记录，指更为广义的健康记录

4.病案管理有广义与狭义之分。

狭义的指病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

//广义的病案管理指卫生信息管理，即不仅是病案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，如建立较为完整的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计、对收集的资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。

5.病案管理学是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息系统运行规律的学问，是一个实用性、边缘学科。

6.病案管理学的研究对象是病案管理、病案部门组织、技术、方法和标准

7.病案管理学的任务是通过理论研究，总结出一套行之有效的技术、方法和标准指导病案实际工作，即指导病案资料的收集、整理、分类、存储、检索、信息加工、资料或信息的提供、病案管理的质量监控、病案书写质量监控等

8.病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能

9.病案信息的作用：

#医疗作用＃临床研究与临床流行病学研究作用＃教学作用＃医院管理作用＃医疗付款凭证作用＃医疗纠纷和医疗法律依据作用＃历史作用

10.我国已知的最早医学文字记录可追溯到三千五百年前的商代//中国病案管理的历史可以追溯到商朝。

//一般认为现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始

11.传说在古埃及时代的透特是医学之神，是文字的创造者

12.病案的保管不是目的，病案的利用才是目的

13.病案信息管理工作包括＃收集（第一步基础工作）＃整理（将纷乱的病案资料按一定顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗）＃加工＃保管及利用＃质量控制

14.住院病案的整理有三种排列方式：

①一体化病案（将所有病案记录完全按日期先后顺序排放）②按资料来源排列的病案③按问题排列的病案//第一种方法不利于资料的比较，只用于门诊病案，不适用于住院病案，第二种是目前普遍使用的方法。

第三种是应提倡的方法，特别适用于教学医院及今后电子病案的记录

15.病案装订一般是书本式装订，避免上装订方式

16.较为理想的保管病案体系是：

单一编号＋尾号排列＋颜色标号＋条形码

17.质量控制是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷，（提高服务效果、降低成本、增加效益）的目的。

病案质控包括病案管理质量和病案内容质量管理两部分

18.病案内容质量质控包括环节质量监控和终末质量监控。

//病案质控的方法采用如下步骤：

指定标准、执行标准、检查执行情况、反馈。

19.我国现代病案管理始于1921年的北京协和医院病案室

20.世界上公认的第一个病案室是美国波士顿的麻省综合医院，从1821年9月3日开院之日保存了完整的临床记录，人类第一个医院病案室被认为是建于1897年。

第一位病案管理人员是MRSWHITINGMYERS,她是北美病案管理协会的第一任主席和美国病案协会的荣誉主席

21.各类人员对病案的职责：

＃医院管理人员选派适当的人员负责病案科工作，在人、财、物等方面给予合理的支持。

监督督促病案管理工作，协调病案科与全院的工作关系＃医师准确完整及时采集有关病人的健康信息及具有法律作用的签字文件，并详细记录诊断过程及结果＃护士负责护理记录的采集，协助管理形成过程中的病案资料＃医技人员负责对病人检查、治疗过程及结果的记录保证完整准确地书写，并将结果及时传送指定地点、交给指定人员＃病案管理人员收集整理加工分类统计保管病案信息并提供病案信息的服务＃病人遵守医院有关病案规定，提供真实可靠的病情描述，爱护病案，不从医院拿走病案

22.病案管理的发展趋势：

＃广泛深入地涉及医院经营管理＃涉及医疗纠纷和法律案件＃病案管理向卫生信息管理方向发展＃对传统纸张病案及索引的电子化加工＃专业人才在今后十年内有强烈要求

23.我国第一次全国性的病案统计会议是1981年在南京召开的。

国际上第一个病案学术组织成立于1928年，即北美病案管理学会

第二章病案科的组织管理

1.1982年卫生部颁发的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》规定，医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。

2.2002年4月4日国务院颁发的《医疗事故处理条例》第八条明确规定：

医疗机构应当按照国务院唯一行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

3.2002年8月2日卫生部、国家中医药管理局颁布发的《医疗机构病历管理规定》第三条规定：

医疗机构应建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员具体负责本机构病案的保存与管理工作。

4.领导体制：

病案科职能包括业务管理职能和行政管理职能。

病案科属于医技科室。

初级医疗机构的病案科属于主管医疗的部门——医务科。

二级以上医院的病案科应直属于医院院长领导。

5.机构设置：

病案、统计一体化。

门诊病案、住院病案一体化。

信息系统的流畅让关心信息的部门来负责信息的收集与质控环节。

因此，挂号、统计、住院登记及医疗保险工作划入病案信息技术范畴。

6.病案委员会的组织：

构成：

由医院院长、临床科室、护理、医技、相关职能科室的专家及病案科主任组成，成员不宜过多。

每年至少一至两次会议，讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题，形成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定，会议要有记录。

病案科主任为委员会的委员兼秘书，负责执行委员会的决定。

病案科为委员会的办事机构。

有在病案及管理的重大问题病案科主任可随时提请委员会主任召开委员会议。

病案委员会的决议不是行政决定，需要上级院领导批准。

7.病案委员会的职责（8点）：

＃了解病案书写、病案管理存在的问题，提出解决方案。

＃定期听取病案科对病案管理情况的报告。

＃建议、制定有关病案管理的规章制度，监督病案管理制度及医院决议的实施情况。

＃审批申报新制定的病案表格，监控病案记录内容、项目、格式的设置，提出表格印刷式样的要求。

＃组织病案书写及有关事项的教育培训，指导临床医师书写病案。

＃检查及考核病案的书写质量。

＃协调和加强病案科与各科间的关系。

＃定期向院领导汇报病案委员会的工作。

8.病案科的职责与功能（9点）：

＃贯彻执行国家、卫生部颁发的有关法律法规。

＃贯彻执行本单位病案管理工作的各项规章制度，制定岗位责任与内部合理的工作流程，用图表方式表明工作的流程。

＃每个岗位制定明确的岗位职责。

＃病案资料的收集、整理、归档、存储、借阅供应、分类编码、质量监控、索引登记、随访登记。

＃为医、教、研及社会需求提供信息服务。

＃依法收集医疗统计数据，进行统计分析提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理。

要求数据准确、及时，正确地反映工作成绩与存在的问题。

负责医疗使用的各种医疗记录表格的管理、审定，严格掌握新表格的制定的审核，保障医疗工作顺利进行。

＃参与建立病案管理的信息网络，开展病案管理的科学研究。

＃负责病案管理人员的专业培训。

9.病案科人员编制：

发达国家：

病床与病案管理人员的配备是10-15：

1。

我国：

病床与病案管理人员的配备是100：

1，门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的配比100：

1。

10.对病案管理人员的要求（3点）：

任职资格及人员编制：

技术人员应是卫生信息（病案）管理专业毕业生，取得病案管理专业技术职务任职资格；专业技术工人需要取得职业证书持证上岗；卫生信息专业人员在病案科中的构成比不少于50%。

11.病案科主任：

至少从事本专业工作五年以上；三级医院病案科主任由卫生信息管理专业毕业生和大专以上学历，具有本专业高级技术职务任职资格；二级医院病案科应由卫生信息管理专业学历，具有中级以上技术职务任职资格；社区及基层医疗单位病案室主任由卫生信息管理专业毕业及具有技术职务任职资格者担任。

12.病案管理专业技术工人：

卫生部、劳动部于1996年9月颁发了《中华人民共和国工人技术等级标准》，卫生部制定了“全国卫生行业工人技术等级考核标准”，将病案管理工人分为初级病案员、中级病案员、高级病案员三个等级，经考试考核合格确定晋升。

13.病案科的设备房屋空间与设施（6点）：

应有储存5年以上常用病案的空间，超过5年以上常用的病案要有贮存病案的第二库房；＃每1万份住院病案需占用库房地面10-12m2；＃病案库分为活跃病案库和非活跃库，一般100-500床位的医院病案的活跃库房面积不少于150-300m2，500-1000床位以上的建筑面积不少于500-1000m2。

14.保存纸质资料的温度范围14。

C-22。

C，相对湿度45%-60%。

＃库内人工光源宜用白炽灯。

＃应设病案阅览室（20-50m2），开展电子病案的医院应有电子阅览室。

15.储存病案的归档设备有开放式和密集移动式两种病案架。

密集式适用于使用率较低的病案的归档与检索，更适合病案科的第二库房储存非活动性的病案，可充分利用空间且有较好的防尘效果

16.病案科室的计划：

＃确定目标工并选择行动方向。

＃考虑实现目标的条件。

＃设计分级目标的方案。

＃把计划变为行动的必要活动＃检查、评估结果

17.病案科负责人对“计划”的落实规划：

＃确立可能达到目标。

＃检查现有环境并预测可能影响科室达到目标的变化。

＃鉴定更替行动方案，从以前制定、设想的角度对它进行评价。

＃检查在实施计划过程中的进展程度＃从科室目标、是否有效等角度评价已实施的计划。

18.工作设计包含特殊的工作内容、工作方法，即明确工作岗位描述。

19.个人工作方案和工作单元所受影响包括：

＃领导体制的影响；＃医院机构设置＃物质资源的影响＃工作环境

20.组织病案工作时注意：

＃科室每个工作岗位都应备有一份岗位职责。

＃改进工作满意度。

21.与工作有关的可变因素：

1、多样性2、自治权3相互影响4知识与技能5、责任6、工作价值7、反馈8、报酬9、工作条件10、周期

22.工作人员之间的差异：

1.能力的差异域、2态度和人事适应的差异3、平衡承受的差异、4、职业自豪感的差异5.工作内容丰富的满意度

第三章病案保护

1.病案保护工作的意义在于：

在保证病案方便使用的过程中，最大限度的保护病案的完整性，维护其原貌，减少损坏程度，以提高和保障病案的使用价值，便于开发医疗信息资源

2.了解病案制成材料的损坏原因及规律，正确选择病案使用的纸张和字迹材料，探索保护方法和措施是做好病案保护工作的前提。

3.病案库房是病案保护的关键环节，是保护病案的重要基地，也是病案保护工作最基础的物质保障

4.病案库房的建筑要求：

适用、经济、美观。

//其中适用是病案库房因遵循的最基本最重要的原则。

具体应体现在能够保障病案长久保存和方便使用这两个基本条件

5.病案库房的设计要求：

＃选址应注意选择地势高及地下水位高、场地干燥、排水通畅、空气流通的位置。

＃注意防止有害气体和灰尘的污染＃保证安全，便于使用

6.病案库房的防水与防潮：

防潮重点应在屋顶、四周墙体、门窗、地面等处。

屋顶的防水措施分为两类：

一是用于平屋顶的为屋面铺设防水材料，二是用于坡屋顶的，是采用构件防水屋顶。

平屋顶采用沥青油毡卷材防水，坡屋顶防水采用构件自防水方法。

库房外墙的防护措施应通过以下途径解决：

外抹水泥砂浆，加厚勒角部位＃在外墙周围铺设一定宽度的散水坡和排水沟，将雨水引离库房，以防雨水侵蚀基础和墙身＃设置防潮层，防止土壤中水分从基础墙上升//库房地面防潮方法以架空防潮地面最为理想，另外还应对地面做防潮处理，