咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法.docx
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咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法
咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法（咸政办发[2012］188号）
第一章 总则
第一条 为保障城镇职工基本医疗需要，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,不断提高城镇职工基本医疗保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》等规定，结合我市实际，制定本办法。
第二章 定点制度与医疗保险费用结算
第二条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。
凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的医疗机构（医院、卫生院、门诊部、卫生所/室、社区卫生服务中心或站所）和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位，愿意承担职工基本医疗保险服务的，可向人力资源和社会保障行政部门提出书面申请，并提供必要资料。
市人力资源和社会保障行政部门审查合格后，发给定点医疗机构、定点药店资格证书.
第三条 市医疗保险经办机构从取得定点资格证书的医疗机构和药店中,根据参保职工的分布,合理确定定点医疗机构、药店的数量，并与其签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议,明确规范双方的责任、权利和义务。
第四条 二级以上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构（医院医保科），配备专职管理人员，其他定点医疗机构和定点药店应配备专（兼）职管理人员,与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作，审核医疗保险参保人员医疗保险卡（社会保障卡）和各项医疗费用，并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表。
第五条 医疗保险经办机构对统筹区内定点医疗机构参保职工的住院费用，实行“总量控制下的复合式结算办法”，在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议时予以明确。
第六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店每月结算一次，每月20日前支付上月应付医疗费用总额的95％，其余5％留待年终综合考核后按考核规定予以支付.
第三章 基本医疗保险待遇
第七条 基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。
《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付,乙类药品费用个人先自付的比例为5%（门诊特殊病除外）。
中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付.
第八条 定点医疗机构应严格遵守《药品目录》规定，坚持因病施治,合理用药。
使用目录之外的药品，应征得患者或家属同意并签字。
第九条 材料费用由参保职工个人先自付20％（病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外）后，按基本医疗保险政策规定支付。
第十条 参保职工住院行在基本医疗保险政策范围内1000元以上（含1000元）的大型医疗检查项目费用,按下表规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付（非分段计算）。
检查费（元）
个人先自付比例（％）
1000-3000（含3000）
20
3000-8000（含8000）
30
8000以上
40
第十一条 参保职工在市级统筹地区内住院因病情需要，进行1000元以上的大型医疗检查项目，须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。
急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。
住院医疗待遇
第十二条 参保职工在市级统筹地区定点医疗机构需住院治疗时，持本人医疗保险卡（社会保障卡）在定点医疗机构医保科办理住院手续。
出院时，除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余可纳入医疗保险支付范围费用由基本医疗保险基金按相关政策规定支付，用医疗保险卡（社会保障卡）直接结算。
第十三条 医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险支付范围的最高标准为：
三级30元/床。
日;二级20元/床.日；一级（含社区卫生服务中心）15元/床。
日；社区卫生服务中心15元/床。
日。
第十四条 以下条款中除病种支付疾病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、单病种支付疾病（仅限市级统筹地区）、精神疾病、结核病外均为普通疾病。
第十五条 住院起付标准金（市级统筹地区、异地人员普通病）按定点医疗机构级别设定，具体标准见下表：
定点医疗机构级别
住院起付标准金（元）
第一次住院
第二次住院
第三次及以上住院
三级
970
850
730
二级
420
300
180
一级（含挂社区卫生服务中心的一级）
220
150
80
社区卫生服务中心
160
90
20
第十六条 参保职工在市级统筹地区定点医疗机构每一次因患普通疾病住院可纳入医疗保险支付范围费用在起付标准金以上、基本医疗保险年最高支付限额以下部分，基本医疗保险基金按下表规定支付：
定点医疗机构级别
基本医疗保险基金支付比例（%）
在职
退休
三级
90
92
二级
92
94
一级、社区卫生服务中心
94
96
第十七条 城镇职工患下列疾病（简称病种支付疾病）住院治疗按下表规定的标准执行（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）：
医院级别
医疗费用
限额
病种名称
三级医院
二级医院
一级医院
社区卫生服务中心
医疗费用限额（元）
基本医疗保险基金支付限额（元）
个人自付（元）
医疗费用限额（元）
基本医疗保险基金支付限额（元）
个人自付（元）
医疗费用限额（元）
基本医疗保险基金支付限额（元）
个人自付（元）
鼻中隔偏曲手术治疗
5500
4950
550
4500
4050
450
白内障超乳+晶体植入（单侧）
4000
3600
400
3230
2907
323
白内障囊外+晶体植入（单侧）
3400
3060
340
3000
2700
300
甲状腺肿瘤手术治疗（单侧良性）
3800
3420
380
3300
2970
330
甲状腺肿瘤手术治疗（双侧良性）
4500
4050
450
3700
3330
370
慢性扁桃体炎手术治疗（单侧）
3000
2700
300
2400
2160
240
2000
1800
200
慢性扁桃体炎手术治疗（双侧）
3300
2970
330
2700
2430
270
2300
2070
230
胆囊腹腔镜切除术
6300
5670
630
5700
5130
570
胆囊切除术
5400
4860
540
4800
4320
480
4400
3960
440
急性阑尾炎手术治疗
4500
4050
450
3900
3510
390
2800
2520
280
急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术
5000
4500
500
4400
3960
440
冠心病冠状动脉造影术
6500
5850
650
5900
5310
590
冠心病支架置入（一个支架）
33000
29700
3300
32000
28800
3200
冠心病支架置入（二个支架）
45000
40500
4500
44000
39600
4400
冠心病支架置入（三个支架）
57000
51300
5700
56000
50400
5600
冠状动脉搭桥术（不停跳）
50000
45000
5000
48000
43200
4800
冠状动脉搭桥术（停跳）
59000
53100
5900
57000
51300
5700
永久单腔起搏器置入
26000
23400
2600
24000
21600
2400
永久双腔起搏器置入
41000
36900
4100
39000
35100
3900
心脏射频消融术
14000
12600
1400
13000
11700
1300
锁骨骨折钢板内固定术（单侧）
3950
3555
395
3590
3231
359
3260
2934
326
锁骨骨折钢板内固定术（双侧）
5870
5283
587
5340
4806
534
4890
4401
489
肱骨干骨折手术（单侧）
10790
9711
1079
9820
8838
982
9000
8100
900
肱骨干骨折手术（双侧）
15790
14211
1579
14370
12933
1437
13400
12060
1340
股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）
9790
8811
979
8900
8010
890
8300
7470
830
股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）
15680
14112
1568
14260
12834
1426
13500
12150
1350
股骨干骨折手术（单侧）
11500
10350
1150
10500
9450
1050
9650
8685
965
股骨干骨折手术（双侧）
17000
15300
1700
16000
14400
1600
14500
13050
1450
胫骨干骨折手术（单侧）
8150
7335
815
7400
6660
740
6890
6201
689
胫骨干骨折手术（双侧）
12620
11358
1262
11480
10332
1148
10840
9756
1084
髋关节脱位切开复位术（单侧）
6180
5562
618
5620
5058
562
5050
4545
505
髋关节脱位切开复位术（双侧）
8680
7812
868
7890
7101
789
7200
6480
720
骨盆骨折手术
12000
10800
1200
10900
9810
1090
10100
9090
1010
胸腰椎骨折手术
14500
13050
1450
13200
118
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