咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法.docx

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咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法

咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法

（征求意见稿）

（2012年11月21日）

第一章总则

第一条按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，体现社会公平、正义，建立城镇居民基本医疗保险制度，使更多的城镇居民享有基本医疗保障，根据中省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条基本原则：

（一）自愿参保，政府补助；

（二）医疗保障待遇与筹资水平相适应；

　　（三）重点保障住院和门诊大病医疗需求，兼顾普通门诊；

　　（四）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助制度相衔接。

第三条城镇居民基本医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。

第四条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。

第五条城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行“收支两条线”管理，单独建帐、单独核算、单独运行、单独管理，任何部门、单位和个人不得挤占、挪用，更不得平衡财政预算。

第二章管理机构及职责

　　第六条市人力资源社会保障行政部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，负责有关行政管理工作。

第七条市医疗保险基金管理中心是城镇居民基本医疗保险工作的经办和业务管理机构，并指导各县市区医疗保险经办机构开展城镇居民基本医疗保险工作。

第八条县市区医疗保险经办机构负责本区域内城镇居民基本医疗保险费征收、医疗保险卡（社会保障卡）的发放、参保缴费登记和医疗待遇审核支付等工作。

第九条在街道（乡镇）社区劳动保障工作机构和社区定点卫生服务机构增加医疗保险管理职能，配备专（兼）职工作人员。

社区劳动保障工作机构的专职工作人员的招聘及其待遇支付可从社区公益性岗位解决。

街道（乡镇）社区劳动保障工作机构负责居民参保的宣传动员、登记收费和变更等手续，按规定时间到所在县市区医疗保险管理中心报送有关材料，办理相关手续。

第十条相关部门职责：

财政部门负责城镇居民基本医疗保险资金监督管理和由财政负担部分资金筹集、基金划拨工作；卫生部门负责医疗机构建设和管理，协助加强对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策的监督；教育部门按管辖权组织所属大中小学生及儿童参加城镇居民基本医疗保险；民政部门负责组织引导低保人员参保，同时配套开展医疗救助工作；残联和老龄办负责有关补贴对象身份确认、补贴政策宣传和组织参保；审计部门负责对医保基金收支和管理情况进行审计等工作。

第三章参保与缴费

  第十一条 咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围：

（一）未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的18周岁以上的城镇非从业居民；

（二）新生儿、婴幼儿、学龄前儿童、中小学生、中专、技校学生；

（三）统筹区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生）；

   （四）统筹区内的国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的，由市人民政府报经省人民政府批准后，可参加城镇居民基本医疗保险；

   （五）原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和进城务工且未参加新型农村合作医疗的农民工，可参加城镇居民基本医疗保险；

    （六）灵活就业人员可自愿选择参加城镇居民基本医疗保险；   

（七）参加城镇职工基本医疗保险的各类人员（上述四、五条涉及到的人员除外），原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险；参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，并退出城镇居民基本医疗保险；

（八）其他按规定应参加城镇居民基本医疗保险的人员。

    第十二条 城镇居民（大、中专、技校学生除外）按自然年度缴纳基本医疗费，大、中专、技校学生按学年度缴纳基本医疗费。

第十三条  参保居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前（含12月31日）转出或死亡的，由本人或家属持相关证明，于60日内到参保所属医疗保险经办机构办理个人缴费全额退费手续。

第十四条 参保居民年度内被本市以外大中专院校录取、参军或就业的，当年缴纳的医疗保险费不予退还。

参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的，参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。

第十五条已参加城镇职工基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，不得同时参加城镇居民基本医疗保险。

参加城镇居民基本医疗保险后转为城镇职工基本医疗保险的，在退休时达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的，其原参加城镇居民基本医疗保险的实际缴费年限折算城镇职工基本医疗保险实际缴费年限，具体折算办法另行规定。

第十六条已参保居民转为城镇职工基本医疗保险的，自享受城镇职工基本医疗保险待遇之日起，终止城镇居民基本医疗保险待遇。

参保居民在一个参保年度内，转为城镇职工基本医疗保险后又失业（领取失业金人员除外），可继续享受本参保年度城镇居民基本医疗保险待遇。

   第十七条 城镇居民首次参保时须提供以下资料：

（一）居民持身份证（18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码）；

（二）低保人员提供上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折、本人身份证；

   （三）重度残疾人提供二级以上《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证（18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码）；

   （四）三无人员（即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件）提供本人身份证、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门出具的证明；

   （五）低收入家庭18岁以下（含18周岁）、60周岁以上（含60岁）居民提供本人身份证、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核的低收入证明；

   （六）丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核的证明；

   （七）统筹区内的大中专、技校学生，由学校统一组织，提供集体户口簿（卡）、学籍证明等相关资料；

（八）参保人员近期二寸免冠证件照片1张（三岁以下婴幼儿提供1张二寸母子或父子照片）。

   以上

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）类人员参保前由所在社区公示一周，无异议后参保并由社区提供公示证明。

   第十八条 城镇居民续保缴费时，需提供医疗保险卡（社会保障卡），以下人员续保缴费时还需提供以下材料：

（一）低保人员提供续保缴费上月领取低保金发放存折；

（二）低收入家庭18岁以下（含18周岁）、60周岁以上（含60周岁）的居民提供本人身份证（18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码）、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核的低收入证明；

（三）重度残疾人提供二级以上《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证（无身份证的提供身份证号码）；

（四）“三无”人员（即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件）提供本人身份证、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门出具的证明。

   （五）丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核的证明。

第十九条 新参保城镇居民在社区劳动保障服务站（所）或社区定点卫生服务机构填写《咸阳市城镇居民基本医疗保险参保登记表》，社区劳动保障服务站（所）或社区定点卫生服务机构审核参保人员资格。

第二十条 参保登记结束后，城镇居民持社区打印的缴费单据在指定机构缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构复核确认缴费后，将参保居民的医疗保险卡（社会保障卡）下发到社区劳动保障服务站（所）和社区定点卫生服务机构，参保居民领取医疗保险卡（社会保障卡）。

大、中专、技校学生由学校统一到所在社区按上述程序办理。

中小学学生、幼儿园学生可由学校统一到所在社区办理，也可由家庭自行办理参保手续。

  　第二十一条基金来源

（一）居民个人缴纳的基本医疗保险费。

（二）各级财政补贴和社会捐助。

　　（三）基金利息收入和增值收入。

　　（四）法律、法规规定的其它收入。

 第二十二条 缴费标准：

（一）城镇非从业居民（18周岁以上）个人缴费分为两档，由参保居民自愿选择。

其中：

Ⅰ档：

个人每年缴纳50元；Ⅱ档：

个人每年缴纳160元。

   其中，低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老人自愿选择I档的，个人不缴费；选择Ⅱ档的，个人缴纳100元/年；丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员个人不缴费，按Ⅱ档缴费标准筹集，以上相应档次医疗保险参保个人缴费不足部分由政府差额或全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支。

（二）城镇大、中、小学阶段的学生、少年儿童（0-18周岁）个人缴费分为两档，由参保居民自愿选择。

其中：

Ⅰ档：

个人每年缴纳20元；Ⅱ档：

个人每年缴纳50元。

其中，对属于低保对象、低收入家庭、重度残疾的大中小学阶段的学生、少年儿童自愿选择I档的，个人不缴费；选择Ⅱ档的，个人缴纳10元/年。

以上相应档次医疗保险参保个人缴费不足部分由政府差额或全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支。

  符合参保条件未按时参保或参保后中途断保的人员，可自愿选择补缴既往年度个人缴费部分。

第二十三条城镇居民基本医疗保险费用于建立城镇居民医疗保险基金，不建个人账户。

第二十四条　财政补助资金随国家政策适时调整，由各级财政按年度直接划拨到市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

   第二十五条 城镇居民基本医疗保险缴费标准需要调整时，由市人力资源和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报经市人民政府批准后实施。

第四章基本医疗保险待遇

第二十六条 城镇居民参保缴费后按有关规定享受基本医疗保险待遇。

大学生毕业当年未就业的，医疗保险待遇期延长至当年12月底。

第二十七条 中断缴费期间和医疗保险待遇等待期内不得享受城镇居民医疗保险待遇。

第二十八条参保居民到定点机构就医，凭医疗保险卡（社会保障卡）结算医疗费用。

第二十九条参保居民发生符合规定的住院、门诊医疗费用（门诊特殊病除外），除应由个人负担部分外，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

第三十条城镇居民基本医疗保险基金支付设立起付标准金和最高支付限额，医保基金起付标准以上至医保基金最高支付限额以下部分按政策规定执行。

第三十一条城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用，通过大额医疗补助保险、补充医疗保险、商业健康保险 、社会救助和慈善捐助等方式解决。

第三十二条 基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。

《药品目录》中的甲类药品费用，按基本医疗保险政策规定支付。

乙类药品费用，参保居民个人先自付一定比例后，纳入基本医疗保险基金支付。

中药饮片及药材费用，除《药品目录》规定不予支付的品种外，其余部分按基本医疗保险政策规定执行。

材料费用由参保居民个人先自付一定比例后纳入基本医疗保险基金支付。

第三十三条  参保居民进行大型医疗项目检查前，应先自付一定比例的费用，其余部分按基本医疗保险政策规定执行。

   第三十四条 大学生在假期、实习、休学期间，可选择居住地或实习地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用，符合基本医疗保险政策规定的，由统筹基金予以支付。

第三十五条建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹、门诊大额慢性病和门诊特殊病制度，保障参保居民的门诊就医需求。

病种范围、待遇及鉴定标准按规定执行。

   第三十六条参保居民外出期间因急诊抢救在当地医疗保险定点医疗机构住院发生的的医疗费用，持相关资料到参保所属医疗保险经办机构审核报销。

   第三十七条参保居民男满60周岁，女满55周岁，在异地居住一年以上的，办理异地居住备案手续后，不受急诊限制，享受上述城镇居民基本医疗保险异地急诊住院待遇。

   第三十八条参保居民在门诊发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的急诊、抢救医疗费用，在扣除起付标准金后，由统筹基金按比例支付。

    第三十九条 统筹区内，年满65周岁（含65周岁）以上的参保居民，全口义齿脱落，自愿镶装义齿的，在具有口腔修复资质的定点医疗机构就诊，参保居民基本医疗保险统筹基金支付一定费用。

适龄儿童在统筹区内具有口腔修复资质的定点医疗机构进行的以预防龋齿为目的的窝沟封闭，医疗保险基金支付一定费用。

    第四十条 城镇居民参加基本医疗保险连续缴费满一定年限的，首次发生的可纳入医疗保险基金支付范围的住院费用报销比例相应提高。

第四十一条参保居民住院治疗死亡的，最后一次住院可纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，医疗保险基金支付比例相应提高。

第四十二条 跨参保年度（仅限一个年度）住院患者（含上一参保年度已发生未报销医疗费的）可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用，由参保城镇居民年检后年度基本医疗保险统筹基金按基本医疗保险政策规定支付。

跨参保年度（以参保城镇居民实际应年检的时间为准）一个季度内未报销的医疗费，视为自动放弃，基本医疗保险统筹基金不予支付。

   第四十三条 参保居民在当年12月31日（含12月31日）前死亡的，所发生符合城镇居民基本医疗保险政策规定的医疗费用在次年2月底前报销，逾期视为自动放弃，报销费用由上年度城镇居民基本医疗保险统筹基金支付。

   第四十四条 参保年度内参军或就业的学生，自报到之日或随就业单位参加城镇职工基本医疗保险之日起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。

    第四十五条 参保居民在统筹地区定点医疗机构未持医疗保险（社会保障）卡就诊所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第四十六条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、美容、交通肇事等以及违反国家法律法规所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

                第五章医疗管理

第四十七条 城镇居民基本医疗保险服务管理和医药目录，参照城镇职工基本医疗保险规定执行。

少年儿童需要增加的《药品目录》范围和支付标准按照国家、省有关规定执行。

第四十八条城镇居民基本医疗保险定点机构实行定点管理。

第四十九条市人力资源社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的资格认定。

市医疗保险基金管理中心在资格认定基础上确定定点医疗机构，并与之签订服务协议，明确双方责任、义务及结算办法等。

　第五十条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务行为，要严格遵守城镇居民基本医疗保险《药品目录》、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准，超目录范围、标准的费用不予结算。

　第五十一条 医疗保险经办机构对统筹地区定点医疗机构医疗费用实行“总量控制下的复合式结算办法”。

具体结算办法由医疗保险经办机构与定点医疗机构在签订协议时予以明确。

第五十二条 参保居民在统筹地区定点医疗机构住院因病情需要行大型医疗检查、需转往统筹区外指定医疗机构诊治以及参保居民在市级统筹地区因患门诊大额慢性病需门诊治疗的。

应在定点医疗机构或医保经办机构审批登记。

急诊三日内补办手续（节假日顺延）。

第五十三条参保居民在统筹区内定点医疗机构住院实行双向转诊和转院登记审批制度。

   第五十四条 定点医疗机构工作人员有下列行为之一的，医保经办机构除追回不合理费用外，并按协议的有关条款扣除违约金。

有关部门应视其违规情节轻重依法依纪处理，人力资源社会保障行政部门对情节严重的取消其定点资格。

（一）参保居民患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费的；

（二）擅自提高收费标准，增加收费项目，未按药品批零差价规定计价的；

   （三）挂床住院、借证住院、分解住院、随意减免起付标准金的；

   （四）将医疗保险范围外的费用列入医疗保险基金支付范围的；

   （五）以医谋私增加参保患者的医疗费用，损害参保城镇居民权益的；

   （六）捏造病历，套取医疗保险基金的；

   （七）以物易药、以药易药，套取医疗保险基金的；

   （八）将非单病种疾病按单病种收治的；

   （九）其它违反基本医疗保险政策规定的。

   第五十五条 参保居民将本人医疗保险卡（社会保障卡）借与他人住院者，除退回所发生的由医疗保险统筹基金支付的费用外，并冻结借卡人医疗保险卡（社会保障卡）一年。

   第五十六条 各级财政部门应设立专项投诉奖励基金用于奖励投诉定点医疗机构违反医疗保险政策的投诉人。

   第五十七条 参保居民及家属、亲友等，有权对定点医疗机构违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉，投诉情况经人力资源社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的，将投诉事实中违规总费用的10%奖励给投诉人，奖励费用在奖励基金中支付。

   第五十八条 定点医疗机构因医务人员责任和技术造成的医疗事故按有关规定处理。

第五十九条定点机构监督、奖惩参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第六十条城镇居民医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。

第六十一条医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强居民医疗保险基金收支管理，并接受人社、财政、审计等行政部门的监督检查。

第六十二条 人力资源社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构管理行为的监督。

组织社会有关方面对医疗保险工作实施检查和监督。

人力资源社会保障行政部门、卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的协调处理。

第六章附则

第六十三条 各级政府要加强医疗保险经办机构和社区劳动保障平台建设，确保城镇居民基本医疗保险工作必要的人员和经费。

第六十四条　因重大疫情、灾情及突发事件等所发生的群体性城镇居民住院医疗费用，由政府协调解决。

第六十五条市人力资源社会保障部门可根据本办法制定相应的配套政策。

第六十六条该办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第六十七条本办法自二0一二年月一日起执行。