技能考试病例分析例题全解.docx
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技能考试病例分析例题全解
1.病例分析
男性,45岁,右上腹胀痛伴乏力半年。
患者于半年前开始出现右上腹胀痛,向背部放射,伴乏力,下午及劳累后明显。
食欲尚可,吴发热、厌油腻食物症状,体重变化不大。
有乙型肝炎病史10余年,未规范治疗。
查体:
T36.8℃P82次/分R19次/分BP135/80mmHg。
皮肤巩膜无黄染。
未见蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及肿大。
心肺查体无异常。
未见腹壁静脉曲张,腹软。
肝肋下可触及边缘,质硬。
边缘不规则,触痛(+),上界位于右锁骨中线第5肋间,脾肋下2CM。
腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。
实验室检查:
血常规:
Hb120g/L,WBC4.0X109/L,PIT1100X109/L,ATP637ng/ml,CEA2.5ng/ml。
要求:
根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
2.病例分析
病例摘要:
女性,55岁,上腹痛2天。
2天前进食后1小时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性,向腰背部放射,仰卧,咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,多次使用止痛药无效。
发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。
既往有胆石症多年,但无慢性上腹痛史。
无反酸、黑便史,无明确心、肺、肝肾病史,个人史、家族史无特殊。
查体:
T39C,P104次|分,R19次)分,BP130MMHB.急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy征阳性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。
实验室检查:
血HB120g)L,wbc22*109)l,N86%,L14%,PLT110*109)L.尿蛋白(+-)RBC2-3)高倍,尿淀粉酶32U(WINSLOW法),腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张,血清BUN7.0mmol)L.
时间15分钟总分22分
3.病例分析
病史摘要:
女性,38岁,腹胀、乏力、消瘦3个月。
患者3个月前开始出现腹胀、乏力,近2个月来偶有右侧腹部隐痛。
发病以来食欲减退,逐渐消瘦,无鲜血便,但有时大便色黑,小便正常,体重下降约5kg,既往体健,月经规律,量正常。
无烟酒嗜好,无遗传病家族史。
查体:
T39℃,P88次/分,BP120/70mmhg。
贫血貌,睑结膜和口唇略苍白。
双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率88次/分,律齐。
腹平软,肝脾肋下未触及,右侧腹部扪及一5.5cm*3cm纵行肿块,无压痛,活动度小,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指诊未见异常。
实验室检查:
血常规:
Hb90g/L,RBC3.5*1012/L,WBC4.5*109/L,N0.68,Plt210*109/L。
大便隐血阳性。
尿常规(-)。
时间:
15分钟
一、初步诊断:
4分
结肠癌 (4分)
二、诊断依据:
4分
1、腹胀伴乏力,右侧腹部隐痛,体重下降 (2分)
2、右侧腹部扪及纵行肿块 (1分)
3、大便隐血阳性 (1分)
三、鉴别诊断:
3分
1、炎症性肠病 (1分)
2、阑尾周围脓肿 (1分)
3、肠结核 (1分)
四、进一步检查:
6分
1、结肠镜及活组织病理检查 (2分)
2、腹部B超或CT (1.5分)
3、血清癌胚抗原(CEA),PPD试验 (1.5分)
4、胸部X线片 (1分)
五、治疗原则 5分
1、结肠癌根治性手术 (1分)
2、化疗 (2分)
3 其他治疗,如免疫治疗、分子靶向治疗 (1分)
4、必要时输血 (1分)
[病例摘要]
女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时
于2000年11月5日急诊入院平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经2000.9.17,于10月20日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。
今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等,无痛经。
25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。
既往体健,否认心、肝、肾等疾患。
查体:
T36℃,P102次/分,BP80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。
心肺无异常。
外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。
化验:
尿妊娩(±),Hb90g/L,WBC10.8×109/L,Plt145×109/L。
B超:
可见宫内避孕环,子宫左后7.8×6.6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克
(二)诊断依据
1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史
3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块 4.B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区
二、鉴别诊断(5分)
1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症:
急性阑尾炎、穿孔
3. 内科腹痛:
急性肠炎、菌痢
三、进一步检查(4分)
1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助
四、治疗原则(3分)
1.输液,必要时输血,抗休克 2.开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除
备注:
手术所见:
腹腔内积血700±ml,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径约1±cm,壶腹部膨胀充血,可见1cm大小破口,周围有血块。
探查腹腔,取出血块约500ml,其中有绒毛样组织,约3×3cm(如孕50天的胎囊),右附件(-),行左侧输卵管切除。
输血400ml,术后平稳。
术后病理:
输卵管壶腹妊娠破裂。
[病例摘要]男性,55岁,右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。
去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。
1月前B超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。
静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。
发病以来,食欲及大便正常。
近2年来有时双足趾红肿痛,疑有“痛风”,未作进一步检查。
否认肝炎,结核等病史。
吸烟30余年,1包/日
查体:
发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。
腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。
右输尿管走行区平脐水平,有深压痛。
化验:
血常规正常,尿pH5.0,尿蛋白(+),RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。
24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。
B超:
右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。
左肾未见明显异常。
膀胱镜检查正常。
右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.右输尿管结石(尿酸结石) 2.右肾积水,肾功能轻度受损
(二)诊断依据
1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史
2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
3.B超及IVP所见:
右肾积水,右输尿管充盈缺损,上段输尿管扩张
4.血尿酸及尿尿酸均增高,尿pH5.0。
二、鉴别诊断(5分)
1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染
三、进一步检查(4分)
1.CT检查 2.输尿管镜检查
四、治疗原则(3分)
1.碎石治疗或输尿管切开取石
2.术后积极采取预防结石复发的措施
[病例摘要]
男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。
在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞,给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服,疗效不明显。
现膀胱刺激症状反而加重,约半小时排尿一次。
发病以来食欲正常,大便正常。
平素体健,否认肝炎、肺结核等病史,无药物过敏史。
吸烟15年,1包/天;饮酒10年,半斤/天。
家族史无特殊。
体检:
发育正常,营养中等。
皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。
心、肺、腹未见异常。
左肾区轻微叩击痛。
双肾未扪及。
双输尿管走行区无压痛,未扪及包块,膀胱区无压痛,左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结,与阴囊皮肤无粘连,压痛不明显,双输精管粗硬,不光滑。
直肠指诊:
前列腺不大,质地较硬,表面不光滑。
脊柱四肢未见异常。
化验:
血常规正常,尿蛋白(++),红细胞满视野,白细胞20-30个/高倍,血沉15mm/h,肝肾功能无异常。
胸片:
右上肺陈旧结核病灶.B超:
左肾内部正常结构消失,可探及多个大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。
右肾未见异常,右输尿管下段扩张,膀胱容量小于50ml。
腹平片(-),静脉尿路造影:
左肾未显影,右肾显影,结构功能正常,右输尿管全长显影,下段扩张明显。
膀胱显影,容量小。
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
(二)诊断依据
1.男性,尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
2.尿常规有较多红、白细胞,尿蛋白(++),一般抗感染药物无效
3. 左副睾尾硬结,双侧输精管粗硬,前列腺不大质硬,不光滑
4.胸片:
右上肺有陈旧性结核病灶 5.B 超、IVP 提示左肾结核
二、鉴别诊断(5分)
1.非特异性膀胱炎 2.泌尿系肿瘤 3.泌尿系外伤
三、进一步检查(4分)
晨尿检查结核杆菌,连续三天
四、治疗原则(3分)
1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 2.术后继续联合用药抗结核治疗
3.左附睾尾结核经抗结核治疗后,无效时可手术切除
[病例摘要]
男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天
三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查Hb 48g/L,收入院。
发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。
70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。
否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。
查体:
T37℃,P 120次/分,BP 90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜