医嘱与处理.docx

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医嘱与处理

医嘱与处理之宇文皓月创作

　　医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。

（一）医嘱的内容

　　医嘱内容包含医嘱日期、时间、床号、姓名，护理惯例，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。

（二）医嘱的种类

　　1.长期医嘱有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

　　2.临时医嘱有效期在24小时以内，只执行一次。

应在短时间内执行，有的须立即执行。

　　3.备用医嘱分长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。

（1）长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用。

如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mgimq6hprn.

（2）临时备用医嘱需要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。

处理手术后的医嘱与重整医嘱有何分歧？

　　凡转科、手术、分娩后及需要重整医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔划线，以示前面的医嘱一律作废。

　　如系重整医嘱，则在红线下用蓝笔写上“重整医嘱”和整理时间，并将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期及排列顺序缮写于红线下面。

医嘱本与医嘱单

　　医嘱的书写方法可使用直接或间接医嘱，间接医嘱即由医生将医嘱开写在医嘱本上，然后由护士转抄到医嘱单上，直接医嘱是由医生将医嘱直接开在医嘱单上。

　　1、内容：

包含医嘱的日期、时间、护理惯例、隔离种类、护理级别、体位、药物的剂量、用法、各种检查及治疗、医生护士的签名。

　　2、处理方法：

　　先处理及执行临时医嘱，然后再处理其它的医嘱。

（1）长期医嘱写在长期医嘱栏内，注明日期和时间，护士直接转抄在执行单上（服药、注射、治疗、饮食单等）。

　　某些有期限规定的医嘱，按长期医嘱处理，但需同时在执行单上注明停止日期、时间，以防遗忘。

（2）临时医嘱，写在临时医嘱栏内，执行后写上执行时间，并签全名。

　　（3）备用医嘱：

　　①长期备用医嘱（prn）写在长期医嘱栏内，须注明每次用药时间，每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下班参考。

　　②临时备用医嘱（SOS）日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用则下午8时后失效，夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用至次晨时则失效。

注销时用红笔写“作废”二字。

　　（4）停止医嘱，在执行单或小卡片上注销。

　　3、凡转科、手术、分娩后及需要重开医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔划线，再用蓝墨水钢笔在横线下的开始栏内写明重整医嘱的日期，时间，并在医嘱栏写明“重整医嘱”的题目，其下逐项缮写重整医嘱内容（用原日期、时间）。

如有空格，应用蓝笔从左到右顶格划一斜线。

　　4、注意事项：

（1）医嘱必须由医生签名，护士方可执行。

特别情况下（抢救或手术过程中）医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复述一遍，双方确认无误后方执行，但需要由医生及时补写在医嘱单上。

（2）医嘱需每日核对，如发现错误及时纠正。

　　（3）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明，各科通知单应及时送有关科室。

与医嘱有关的记录表格与书写要求

　　与医嘱有关的记录表格与书写要求

　　1.医嘱本　医嘱本由医嘱单装订而成。

是病人疹疗、护理措施的准确记录。

病区内每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”，或分“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。

（1）每晨交班前由办公室护士用蓝笔写“日间医嘱×年－×月－×日由晚班护士用红笔写”夜间医嘱×年－×月－×日“。

（2）所有医嘱均由医生直接书写，并签名方有效。

在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，确认无误，方可执行，事后仍须由医生及时补写医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。

　　（3）两项医嘱之间不得留有。

写错或取消医嘱时，不克不及任意涂改，应在该医嘱后用红笔写“作废”二字。

　　（4）护士执行或缮写医嘱，以及对尚未执行或须次日执行的医嘱，均须在相应医嘱前做标识表记标帜，防止遗漏。

医嘱前打钩标识表记标帜的顺序、大小要规范，不克不及超格、涂改。

　　（5）严格执行医嘱核对制度。

医嘱须每日进行核对，核对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“核对者”一格内；每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱，并用红笔签名于下一格，每周应进行总核对。

　　（6）日间医嘱结束，用红笔划两条斜线，夜间医嘱结束用蓝笔划两条斜线。

斜线间距要统一，斜线上下占两格，以示分隔。

　　（7）医嘱本用完后需保管一年，以备查用。

医嘱的处理方法

　　处理原则先急后缓，先执行后缮写。

即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄到医嘱记录单上。

　　1.临时医嘱执行时在医嘱本标识表记标帜栏内用铅笔划对等钩，注明执行时间并签名；执行后将医嘱抄至医嘱记录单的临时医嘱栏内、写上执行时间并签名，在医嘱本标识表记标帜栏内用蓝笔划对等钩。

　　尚未执行或须次日执行的临时医嘱，应在医嘱本标识表记标帜栏内用铅笔划“△”并在护理交班记录上注明，执行后擦去铅笔“△”按临时医嘱处理，执行时间的写法为时间／日期，如7：

20／4－30.

　　2.长期医嘱将其分别抄至执行单上，每项医嘱处理后，立即在医嘱本标识表记标帜栏内用红笔划对等钩；将已处理过的医嘱抄至医嘱记录单的长期医嘱栏内，在医嘱本标识表记标帜栏内用蓝笔划对等钩。

　　3.备用医嘱

（1）长期备用医嘱按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。

（2）临时备用医嘱12小时内有效。

也有以日间和夜间备用医嘱之分，即日间备用医嘱仅于日间有效，若日间未用则下午7时失效，夜间备用医嘱仅于夜间有效，若夜间未用至次日晨7时后失效。

注销时由护士在医嘱后用红笔写“未用”；执行后按临时医嘱处理。

　　4.停止医嘱在有关执行单或小卡片该医嘱上划一红线，写明停止日期，以示注销（饮食单上不划线，只需在原饮食种类下续写新开饮食，则暗示原饮食已作废，执行新开饮食），并在医嘱本标识表记标帜栏内用红笔划对等钩；在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，并在医嘱本标识表记标帜栏内用蓝笔划对等钩。

　　5.手术、分娩、转科医嘱将各执行单原有医嘱上划一红线，并写明日期，在医嘱本标识表记标帜栏内用红笔划对等钩；在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因，并在其下划一红线，暗示以前医嘱全部作废，在医嘱本标识表记标帜栏内用蓝笔划对等钩。

　　6.出院、转院、死亡医嘱将执行单上所有医嘱划红线注销，写明日期、在医嘱本标识表记标帜栏内用红笔划对等钩；在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因，在医嘱本标识表记标帜栏内用蓝笔划对等钩。

　　7.执行药物过敏试验的医嘱，试验结果为阳性反应，在该医嘱后打括号、用红笔在括号内写“＋”；阴性反应，用蓝笔在括号内写“Ο”暗示。

转抄至医嘱记录单临时医嘱栏内也应标明其试验结果，对阳性反应者应在其病历夹左上方用红笔标明对××药物过敏。

长期医嘱须在试验结果阴性后转抄。

如何处理长期医嘱（PRN）和临时医嘱（SOS）？

　　⑴长期备用医嘱：

先缮写在执行单上（服药单、治疗单……），在医嘱前用红笔作“√”标识表记标帜，然后转抄在长期医嘱单内，须注明每次用药的间隔时间，并在医嘱前红“√”下用蓝笔作“√”标识表记标帜。

护士每次执行前须检查前次用药时间，执行后在临时医嘱栏内记录，供下次执行时参照。

　　⑵临时备用医嘱：

可暂不处理。

待病人需要执行后，在医嘱本上该医嘱前用铅笔作“√”标识表记标帜，然后转抄在临时医嘱单上，写明具体执行时间，并在医嘱本该医嘱前用铅笔“√”下用蓝笔作“√”标识表记标帜。

如在12小时内未用，则在该医嘱上用红笔写“未用”二字。

术中医嘱执行制度

　　（l）术中，由主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，由巡回护士执行并应复诵1遍，会同另1人核对药名、浓度、剂量，然后使用。

（2）用药后，应保存空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。

　　（3）执行医嘱完毕后，应在病历医嘱栏内做好记录，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。

医嘱:

电子病历的新蓝筹

　　“蓝筹”一词源于西方赌场。

在西方赌场中，有三种颜色的筹码，其中蓝色筹码最为值钱，红色筹码次之，白色筹码最次。

不管你愿不肯意相信，医院在实施电子病历项目的过程中，越来越感觉到医嘱在电子病历中所占的份量，相当于那个蓝色筹码，举足轻重。

医嘱就是一道坎，横亘在HIS与电子病历之间，医院要数字化，就不克不及不面临医嘱的问题，不克不及不处理好医嘱的问题。

　　打通从HIS到电子病历之门

　　HIS与电子病历的桥接过渡是对医嘱的处理，是重中之重，这是为什么呢?

　　我们在应用中发现，医嘱是费用和病历的纽带，临床业务中费用的发生和医嘱有着直接的关系。

一般来讲，多数HIS中已经将医嘱涵盖在其中了，但是这些医嘱基本上是为了收费而做的计算机处理，等到电子病历中长期医嘱和临时医嘱要打印出来时就会和以收费为目的的医嘱有所区别了。

电子病历中要求是无纸化的应用，因此对原有HIS中的医嘱有了新的要求，需要更符合规范和临床尺度的医嘱格式。

　　一般而言，医院在HIS中处理医嘱有两种方式:

一是医生将医嘱录入电脑，然后再手工开具长期医嘱单和临时医嘱单，放在病人的病历中;二是由护士直接将医嘱录入到电脑中，用于收费，代替医生录入。

　　前一种做法导致的问题是，医生既要在电脑中录入一遍医嘱，同时又要手工缮写一遍，护士究竟以哪一套为准呢?

我们对比了手工医嘱单和电脑录入的医嘱，发现对同一个病人很少有电脑医嘱和手写医嘱完全吻合的，因为有些医嘱不发生费用，医生干脆为了省时省事就不把文书类的医嘱录入电脑了，但是手工书写时依然记录，所以导致护士不克不及不以手工缮写的医嘱为准，而医生录入增加了随意性。

实际上，对医嘱录入不但花费了两遍的时间，还经常出现电脑、手工医嘱纷歧致的现象。

HIS中并没有将医嘱单直接打印出来是因为不符合要求，根本无法打印，因此这种模式既费时、又费力，但它却长期存在着。

　　电子病历中却不克不及这样做，根据卫生部最新公布的《电子病历基本架构与数据尺度（试行）》中的要求，已将长期医嘱和临时医嘱作为电子病历的基本内容和信息来源。

因此不难看出，处理好医嘱问题是电子病历的重要部分，应做到既要符合国家尺度，又要满足临床实际业务的需要。

遵循卫生部“数出有源”的要求，医嘱的源头来自HIS，电子病历系统要能抓取HIS中的医嘱，又要能完善原有医嘱中的缺乏之处，这是我们对医嘱的新认知。

　　电子病历走向成熟的必修课

　　避开医嘱的电子病历不是完整的电子病历，处理好医嘱的电子化问题才干催生真正成熟合格的电子病历产品。

医嘱的处理是否符合医护业务的实际需要、其流程设计是否科学有效，已无可回避地成为电子病历走向成熟的重要标记，夺人眼球。

　　在实际操纵中我们为了根本解决医嘱的这些问题，经过了多次探讨，对采取的处理模式反复论证测试，希望能找到一个既能得到医务人员认同，又能开发便捷的方法。

让我们来看看电子病历中究竟如何处理这些发生费用的医嘱，医嘱打印出来，医生完全放弃手写医嘱，会出现什么样的状况及解决方式。

　　问题1:

电子医嘱不完整。

　　场景:

对于手术病人或转科病人，在手写医嘱的时候，医生会在医嘱单上写“术后医嘱”、“转科医嘱”、“产后医嘱”等，但是这些医嘱在HIS中是不会被录入电脑的，因为不发生费用;鉴于手写的习惯，医生会忘记在电脑内录入这些医嘱。

　　解决法子:

要将不发生费用的诊疗类医嘱也录入计算机。

　　问题2:

医嘱开始时间滞后。

　　场景:

个别医嘱，医生下医嘱的时间是早上8∶00，录入电脑的时间为上午10∶00，而且采取了系统默认医嘱的开始时间，这样打印出来的医嘱开始时间为上午10∶00，而护士实际执行医