老年痴呆治疗评估量表.docx

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老年痴呆治疗评估量表

被访人信息

被访人编号：

---

1、基本信息

，出生日期：

年月日

，出生地：

，在学校受教育年限：

，左、右利手

病人姓名：

，性别：

民族：

，婚姻情况：

现居住地（后标注居住年限）：

工作单位：

工种：

文化程度：

2、现病史（如患者有认知功能减退，请填写）

主诉：

现病史：

最早出现症状：

（年月日）记忆力障碍：

丢三落四、记新知识困难、重复提问、虚构等：

有（请详细描述，年月日），无

定向力障碍：

时间定向力：

有（请详细描述，

年

月

日），无；

人物定向力：

有（请详细描述，

年

月

日），无；

地点定向力：

有（请详细描述，

年

月

日），无；

行为、人格、情感等改变：

行为改变：

有（请详细描述，

年

月

日），无；

人格改变：

有（请详细描述，

年

月

日），无；

情感改变：

有（请详细描述，

年

月

日），无；

语言功能障碍：

讲话时找不到合适的词或名称，

说半天话：

有（

年月

日），无；

听不懂或不能理解他人的话语：

有（

年

月日），

无；

语言表达不清楚，读书不理解：

有（

年

月日），

无；

社会适应能力下降：

工作习惯改变：

有（年

月

日），

无；

器具操作能力下降：

有（

年

月

日），无；

忽视个人卫生，自理能力减退：

有（请详细描述，

年

月

日），无；

行为逻辑改变：

月日），无；

年月日），

幻觉是否突出：

有（请详细描述，是否伴有运动障碍：

有（请详细描述，起病形式：

病程经过：

年月日），无；

年月日），无；

出现与环境不相适应的行为：

有（请详细描述，年行为逻辑错误，不知道做某事的正确顺序：

有（请详细描述，无；

3、查体：

内科查体：

血压：

/mmHg左右，脉搏：

次/分，呼吸：

次/分，心律：

次/分（齐，不齐）

神经系统查体：

意识：

，查体是否合作：

合作，不合作，

注意力障碍：

无，有（请详细描述）

情绪障碍：

无，有（请详细描述）幻觉/错觉：

无，有（请详细描述）妄想：

无，有（请详细描述）思维障碍：

无，有（请详细描述）行为障碍：

无，有（请详细描述）语言：

面部表情：

视力：

眼球运动：

复视：

眼球震颤：

面瘫：

听力：

/八

发音：

吞咽：

伸舌：

舌肌萎缩：

舌肌纤颤：

肌力：

肌张力：

肌萎缩：

肌束震颤：

不自主运动：

精细运动：

姿势反射：

指鼻试验：

轮替试验：

跟膝胫试验：

Romberg征：

腱反射：

吸允反射：

下颌反射：

站掌颌反射：

Hoffman征：

Babinski征：

Chaddock征：

深感觉：

浅感觉：

尿便功能：

4、既往史

高血压病史：

有（

糖尿病病史：

有（

冠心病病史：

有（

低血压病史：

有（

阵发性房颤病史：

年，长期服用

年，长期应用

年，长期应用

年，长期服用

年，长期应用

药物，血压控制在

，血糖控制在

/mmHg左右），无；

mmol/L左右），无；

药物），无；

药物），无；

药物），无；

药物），无；

持续性房颤病史：

有（年，长期应用

是否有神经系统疾病：

有（请详细描述），无；

甲状腺机能亢进病史：

有（年，长期应用药物），无；

甲状腺机能减退病史：

有（年，长期应用药物），无；

高脂血症病史：

有（年，长期应用药物），无；

肿瘤病史：

有（请详细描述），无；

5、个人史：

吸烟史：

有（年，支/日，已戒年）

饮酒史：

有（年，白、啤、红酒两、瓶/日，已戒年）

输血史：

无，有（如果有请在化验单中标注梅毒、HIV）

冶游史：

有，无；

月经史：

岁岁

外伤史：

有，无

是否有精神创伤史：

有，无；

6、家族史

痴呆：

有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；精神疾患：

有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；

震颤病史：

有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；

脑血管病：

有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；

糖尿病：

有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；高血压病：

有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；

心肌梗死：

有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；

恶性肿瘤：

有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；神经系统其他遗传性疾病：

有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄）无；

7、您是否知道您的家族有痴呆病史：

是、否，是否因此而感觉恐慌：

是，否。

8、量表测评：

MMSE量表

画钟试验

MOCA量表

ADL量表

临摹

动作模仿

NPI量表

9、实验室检查甲状腺功能：

生化：

同型半胱氨酸：

维生素B12测定：

血清叶酸：

血常规：

尿常规：

10、影像学检查：

报告的复印件，如有异常由神经科医生进行详细描述。

头CT或MRI的全部影像学照片

简易精神状态量表（MMSE）

序号

项目

备注

评分

1

今年的年份？

A.定向力（10分）

1

0

2

现在是十么季节?

1

0

3

现在是几月份？

1

0

4

今天是几号？

1

0

5

今天是星期几？

1

0

6

你现在在哪个市？

1

0

7

你现在在哪个区？

1

0

8

你现在在哪所医院仟休所）？

1

0

9

你现在在医院（干休所）哪个楼里（什么地方）？

1

0

10

你现在在哪一层楼上？

1

0

11

复述：

皮球

B.即刻回忆（3分）

1

0

12

复述：

国旗

1

0

13

复述：

树木

1

0

14

100-7是多少？

1

0

15

93—7

1

0

16

86—7

C.计算和注意力（5分）

1

0

17

79-7

1

0

18

72-7

1

0

19

回忆：

皮球

D.延迟记忆力（3分）

1

0

20

回忆：

国旗

1

0

21

回忆：

树木

1

0

22

辨认:

手表

E.语言

（8分）

命名

1

0

23

辨认:

铅笔

1

0

24

复述：

四十四只石狮子

复述

1

0

25

按图片：

闭上您的眼睛

阅读

1

0

26

用右手拿纸

理解

1

0

27

用双手将纸对折

1

0

28

将纸放在大腿上

1

0

29

请你说一句完整的、有意义的句子

（有主语、谓语）并写出

书写

1

0

30

按样作图

F.视空间能力（1分）

1

0

总分

<26分（文盲W24,80岁以上W25;21〜26为轻度痴呆；10〜20文盲W19,80岁以上<18）为中度痴呆；v10为重度痴呆

/30

印象

1正常，2可疑

闭上您的眼睛

在下边写一句话

日常生活能力自评量表（ADL）

现在我想问些有关您平常每天需要做的事情，我想知道的是，您做这些事情

时属于下列哪种情况，一共20个问题，每个问题根据难易程度对应“计分”栏

的1〜4,请在最符合您情况的数字上打“。

（本表由患者家属或保姆填写）

生活能力

选项

计分

1.乘交通工具外出的能力

能独自搭乘公共汽车、骑车等

1

能独自搭乘出租车或干休所班车等

2

在别人陪同下可以搭乘干休所班车或公共汽车或出租车等

3

完全不能出门

4

2.到家附近的步行范围

能独自在家周围至少1公里的范围活动

1

能独自在家周围1公里以内的范围活动

2

不管远近，必须在家属或保姆陪同或监督下出门

3

完全不能出门

4

3.做饭

独立的计划、烹饪、摆设一顿适当饭菜

1

在别人的帮助下，能烹饪一顿适当饭菜

2

能摆设和加热已做好的饭菜

3

需要别人把饭菜做好、摆好

4

4.做家务

主动、独立，不需要监督或帮助

1

在监督和敦促下能完成简单或较轻的家务劳动（如洗碗、铺床、叠被等）

2

能从事简单或较轻的豕务劳动，但达不到可接受的清洁程度

3

完全不管家务事

4

5.服药

不需要帮助（即能准时、正确服药）

1

需要他人提醒或一些帮助

2

必须由他人准备好所服用的各种药物，但自己能服用

3

必须别人喂药

4

6.吃饭

可以使用筷子，不需要帮助

1

用勺子进食

2

只能用手抓食物

3

完全需要别人喂食

4

7.穿衣服，

自理，不需要监督或帮助（包括自己能够挑选衣服）

1

脱衣服

基本自己穿衣服，但需要他人监督和敦促（如更换脏衣服）

2

部分需要别人帮忙（如穿衣袖或系扣子等）

3

完全依靠别人

4

8.洗脸、

自理，不需要监督或提醒

1

刷牙、梳

需要监督或提醒，但能独立进行

2

头、刮脸等

需要由他人备好器具或一些帮忙

3

完全不能

4

9.洗自己

的衣服

主动清洗所有衣服

1

需要监督或提醒，但能独自清洗所有的衣服

2

需要监督或提醒，仅能清洗小的物品（如袜子）

3

完全依赖他人

4

10.在平坦

能独立行走（可使用手杖等助行器具）

1

的室内行

需要监督或提醒，

2

走

需要搀扶

3

完全不能

4

11.上下楼

梯

能独立进行

1

需要监督或提醒

2

需要搀扶

3

完全不能

4

12.上下

能独立进行，如从床到沙发的平移

1

床，坐下或

需要监督或轻微协助

2

站起

需1-2人协助，但能坐立

3

完全依赖，不能坐立

4

13.看电视

主动选台，或要求看自己喜欢的节目

1

在看电视的过程中，会谈论节目内容（如表示是否喜欢这个节目）

2

在看电视后，会提起今天所看节目

3

从不谈论所看的电视节目

4

14.洗澡

自理，不需要监督或帮助

1

［需要监督或提醒，但能独立完成洗澡，不要帮助

2

需要一定的帮助（如开关热水器、洗头等）

3

完全依靠别人

4

15.剪脚趾

甲

自理，不需要监督或帮助

1

:

需要监督或提醒，但能独立完成，不要帮助

2

需要一定的帮助（如准备指甲刀，自己剪不干净等）

3

完全依靠别人

4

16.逛街、

购物

独立完成所有购物需要

1

仅能独立购买一些小的日常用品或准备好钱买指定东西

2

每次购物需要有人陪同

3

完全不能上街购物

4

17.去厕所

自理，不需要监督或帮助

1

需要监督，但不要帮助

2

需要一定的帮助，但大小便可控制

3

大小便失禁

4

18.打电话

可以主动键入并拨打熟悉的号码

1

拨电话时需要使用快捷键或由看护者键入号码

2

可以主动接电话，但不能主动拨电话

3

在别人帮助下应答或完全不能使用电话

4

19.管理自

己钱财（如

工资等）

能独自管理（如领工资、付账、去银行等）

1

需别人协助