国家知识产权专家库专家参评人员推荐表.docx

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国家知识产权专家库专家参评人员推荐表

附件2

编号

国家知识产权专家库专家参评人员推荐表

姓名：

工作单位：

填表日期：

推荐渠道：

□组织推荐□委员推荐□自荐

单位类别：

□知识产权行政管理与执法部门□企业

□知识产权服务机构□高等院校及科研机构

中华人民共和国国家知识产权局印制

二○一五年六月

填表说明

一、本表须认真、如实填写，打印后左上角斜装订。

二、请据实选择推荐表封面的“推荐渠道”，选择组织推荐的，表中“推荐单位或专家意见”一栏需加盖推荐单位公章；选择委员推荐的，表中“推荐单位或专家意见”一栏需委员签字并附委员推荐信。

该栏如无单位签章或委员签字，视为自荐。

三、“所在单位意见”一栏由参评人员所在单位填写。

无论选择何种推荐渠道，该栏均需所在单位负责人签字，并加盖单位公章。

该栏如未签章，推荐表视为无效。

四、“照片”一栏要求粘贴近期一寸正面免冠彩色照片，推荐表电子件“照片”处须添加电子彩色照片。

五、“单位类别”一栏应勾选本人所在单位类别。

六、请附论文标题页复印件、著作封面及封底的复印件及其他相关材料（如职称证书、执业资格证书、获奖证书等）复印件。

七、填写内容如有涉密，须经所在单位及推荐单位同意后上报，并明确标出。

八、国家知识产权专家咨询委员会委员名单可在国家知识产权局网站（）的国家知识产权人才信息网络平台栏目进行查询。

国家知识产权专家库专家参评人员推荐表

姓名

性别

出生日期

照片

民族

政治面貌

参加工作

时间

职务

职称

□正高级

□副高级年

□中级年

从事知识产权

工作时间

共年

办公电话

传真

手机

学历

□博士研究生□全日制普通本科

□硕士研究生□全日制普通专科

学位

□博士□硕士□学士

是否国家级

知识产权

人才

□“百千万知识产权人才工程”百名高层次人才培养人选

□其他（请注明）：

执业资格

□专利代理人（年取得）

□律师（年取得）

□其他（年取得）

工作单位

研究领域

通讯地址

电子邮箱

是否曾参与知识产权战略政策制定的决策咨询

☐是☐否

如是，请择要列举：

1.

2.

3.

是否曾参与知识产权教学、培训授课

☐是（每年平均授课课时）☐否

是否曾提供面向社会的知识产权咨询服务

☐是☐否

如是，请择要列举：

1.

2.

3.

主要工作经历

起止年月

单位

职务

主要工作业绩和突出贡献

（可另附页）

国内外学术团体任职情况

起止年月

学术团体名称

职务

近5年发表知识产权相关论文、出版相关著作及参加相关课题研究情况

论文标题

刊物名称

发表时间

作者排名

著作名称

出版社名称

出版时间

作者排名

课题名称

类别（如国家知识产权局一般课题）

完成时间

排名或承担的工作

（以上不可增行，请择要择新填写）

获奖情况

获奖年月

获奖名称

授奖单位

等次

获基金资助情况

获得年份

基金项目名称

知识产权工作情况概要（必填，限300字以内）

参考模板：

×××（姓名），×（年龄），×××××（工作单位及职务），历任××××××（工作经历及社会职务），荣获××××××等称号。

主要著作/论文/课题有×××××，从事知识产权××年，负责××××工作，参与××××政策论证，参与××××学术研究，参与××××培训授课，等等。

本人意见：

本人保证填写、提供的材料真实有效。

如入选，本人同意将以下信息向社会公开（请多选）：

□姓名、性别、照片、所在省份、单位、职务、研究领域

□知识产权相关论著及课题研究情况

□国内外学术团体任职情况

□曾参与决策咨询、培训授课、公共咨询服务的情况

□知识产权工作情况概要

本人签字：

年月日

所在单位意见：

签字：

（盖章）

年月日

（该栏如未签章，推荐表视为无效）

推荐单位或专家意见：

签字：

（盖章）

年月日

（该栏如无单位签章或委员签字，视为自荐）

评审委员会意见：

签字：

年月日