肾内科临床诊疗指南修订版.docx

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肾内科临床诊疗指南修订版

肾脏病临床诊疗指南

肾内科编著

吕梁市人民医院

第一章肾病综合征

【概述】

肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）是肾小球疾病的常见表现，由多种病因引起，其对治疗的反应和预后差异甚大。

临床上不能仅满足肾病综合征的诊断，必须对其作出病因、病理、并发症乃至完整诊断，以提高肾病综合征治疗的缓解率，改善患者的预后。

引起原发性肾病综合征的病理类型有多种，以微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎等几种类型最为常见。

肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。

继发性肾病综合征的病因常见于糖尿病肾病、狼疮肾炎、肾淀粉样变性、药物肾损害、肾肿瘤等。

【临床表现】

1．症状和体征可发生于任何年龄，发病前可有职业病史、有毒有害物接触史、服用药物或食物过敏史等情况，可继发于呼吸道、皮肤的感染、病毒性肝炎、肿瘤、糖尿病、系统性疾病等，起病可急骤也可隐匿，患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者可无明显临床症状。

除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。

其主要症状为水肿，特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位，如眼睑、颜面等处，然后出现于下肢（常从踝部开始），多为指压凹陷性水肿，严重的可发展至全身，引起胸水、腹水、心包积液。

水肿与体位有明显的关系，如出现一侧下肢与体位无关的固定性水肿，应怀疑下肢深静脉血栓形成。

但也有部分患者水肿不明显。

2．实验室检查典型的肾病综合征实验室检查表现为：

①大量蛋白尿（尿蛋白定量>3．5g／d）；②低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g／L）；③高脂血症。

此外，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型，肾功能正常或受损[肾小球滤过率（GFR）下降]，可伴免疫指标（抗核抗体、抗双链DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、肿瘤指标（CEA、AFP、PSA等）、病毒指标（HBV、HCV、HIV等）、骨髓穿刺活检异常。

肾穿刺活检可明确病理分型。

3．肾病综合征的主要并发症

（1）感染：

肾病综合征患者由于存在营养不良、免疫状态异常、激素及免疫抑制剂的应用，感染的机会增加。

感染部位多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道。

常见的致病菌有肺炎球菌、溶血性链球菌和大肠埃希菌等，引起呼吸道感染（肺炎、支气管炎）、胸膜炎。

其他如结核分枝杆菌、病毒（疱疹病毒等）、真菌的感染机会也明显增加。

在严重肾病综合征伴大量腹水时，易在腹水的基础上发生自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）。

（2）血栓栓塞：

是肾病综合征常见的甚至严重致死性的并发症之一。

临床上以肾静脉和深静脉血栓最为常见，部分可呈典型肺梗死表现。

大多数肾静脉血栓的患者表现为亚临床型。

膜性肾病中肾静脉血栓的发生率最高，可达50％以上，其次为膜增生性肾小球肾炎。

。

（3）急性肾衰竭：

是肾病综合征的主要并发症，可发生在肾病综合征的不同阶段，但以疾病初期和肾病未获缓解时的发生率为最高。

合并急性肾衰竭的原因主要有：

①严重血容量不足所致的肾前性氮质血症；②缺血、感染或药物引起的急性肾小管坏死；③感染、药物及过敏所致的急性间质性肾炎；④高凝所致的急性肾静脉血栓形成；⑤肾间质水肿。

对肾病综合征合并急性肾衰竭者应积极寻找原因，及早给予对因治疗，肾功能大多可恢复正常。

（4）代谢紊乱：

肾病综合征患者存在明显的低白蛋白血症，蛋白代谢呈负平衡。

长期低白蛋白血症可造成患者营养不良、贫血、机体抵抗力下降、生长发育迟缓、甲状腺激素水平低下、钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏等。

【诊断要点】

1．诊断条件

（1）大量蛋白尿（尿蛋白定量>3．5g／d）。

（2）低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g／L）。

（3）高度水肿。

（4）高脂血症（血浆胆固醇、甘油三酯均明显增高）。

前两项是诊断肾病综合征的必要条件，后两项为次要条件。

临床上只要满足上述两项必要条件，肾病综合征的诊断即成立。

对肾病综合征患者应行肾活检明确病理类型，以指导临床治疗。

肾病综合征可为原发性和继发性。

如考虑为继发性应积极寻找病因，在排除继发性肾病综合征，如糖尿病肾病、过敏性紫癜肾炎、狼疮肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变等之后才能诊断为原发性肾病综合征。

2．病理分型肾病综合征并非独立疾病，在肾活检基础上完善病理类型的诊断尤为重要。

原发性肾小球肾炎所致的肾病综合征常见的病理类型分为：

（1）微小病变肾病（MCN）：

光镜下肾小球基本正常，近端小管上皮细胞可见脂肪变性，故又被称为“类脂性肾病”。

免疫荧光阴性，电镜下特征性表现为弥漫性足突融合，肾小球内一般无电子致密物沉积。

（2）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）：

光镜下可见肾小球弥漫性系膜细胞增生伴系膜基质增多，而肾小球毛细血管壁和基膜正常。

按免疫荧光结果可分为IgA肾病（单纯IgA沉积或以IgA沉积为主）和非IgA系膜增生性肾小球肾炎（以IgG或IgM沉积为主）。

（3）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：

其病理特征为局灶损害。

病变以系膜基质增多、血浆蛋白沉积、球囊粘连、玻璃样变性为特征，伴或不伴球性硬化。

电镜下可见弥漫性足细胞足突消失，免疫荧光呈现IgM和C3沉积。

（4）膜性肾病（MN）：

以局限于肾小球基膜的免疫复合物沿肾小球基膜外侧（上皮下）沉积，刺激基膜增生，致使“钉突”形成、基膜弥漫增厚为特征。

（5）膜增生性肾小球肾炎（MPGN）：

其共同特点为肾小球基膜增厚、系膜细胞增生及系膜基质扩张，毛细血管袢呈“双轨征”为其典型病理改变。

难治性肾病综合征是指部分患者表现为对激素依赖或激素抵抗。

激素依赖是指激素治疗有效，激素减量或停药后2周内复发。

激素抵抗是指使用足量泼尼松（龙）lmg／（kg·d）或甲泼尼龙0．8mg／（kg·d），8～12周无效，局灶节段性肾小球硬化的判断时间应延长为16周。

【治疗方案及原则】

1．病因治疗有继发性原因者应积极治疗原发病。

对基础疾病采取积极有效的治疗，包括手术或化疗治疗肿瘤、停用相关药物、进行积极有效的抗肝炎病毒治疗、治疗感染性疾病、有效控制自身免疫性疾病等。

2．对症支持治疗

（1）一般治疗

1）休息：

肾病综合征患者应适当注意休息，有严重水肿及低白蛋白血症者应以卧床休息为主。

病情稳定者应适当活动，以防止血栓形成。

2）饮食：

在肾病综合征严重低白蛋白血症时蛋白质的摄人量为1．2～1．5g／（kg·d）、。

在严重水肿或高血压时，应限制钠盐及水的摄入量，一般摄入钠为2～3g／d。

少油、低胆固醇饮食。

（2）利尿消肿：

对于水肿明显，限钠限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。

1）噻嗪类利尿剂：

主要作用于远曲小管，通过抑制氯和钠在髓袢升支粗段及远端小管前段的重吸收而发挥利尿作用。

常用的有氢氯噻嗪，剂量一般为50～80mg／d，分次口服。

使用时需注意低钠和低钾的发生。

2）袢利尿剂：

主要作用于髓袢升支粗段，抑制钠、钾和氯的重吸收。

利尿作用快速而强大。

常用的有呋塞米，20～80mg／d，分次口服。

其他袢利尿剂如托拉塞米，利尿作用较强而持久，尿钾、钙的排出作用较呋塞米弱。

使用时注意低钠、低钾和低氯的发生。

3）潴钾利尿剂：

主要作用于远端小管后段，抑制钠和氯的重吸收，但有潴钾作用。

潴钾利尿剂单独使用利尿效果欠佳，与噻嗪类利尿剂合用能增强利尿效果，并减少电解质紊乱的发生。

常用的有螺内酯，20～40mg，每日2～3次口服。

使用时注意高钾血症的发生，肾功能不全者慎用。

4）补充白蛋白：

可提高血浆胶体渗透压，促进组织间隙中的水分回吸收到血管内而发挥利尿作用。

补充白蛋白的适应证为肾病综合征严重水肿、明显低白蛋白血症，使用利尿剂不能达到利尿消肿效果时。

补充白蛋白可以减轻水肿等症状，但对病程没有明显的影响。

肾病综合征治疗不应过度补充白蛋白而应强调针对原发病的治疗。

（3）降压治疗：

肾病综合征患者应严格控制血压，降压的靶目标应低于130／80mmHg，虽然血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能有效控制血压，降低蛋白尿，延缓肾衰竭进展，降低心血管并发症的发生率和病死率等，但在肾病综合征严重水肿，存在肾血流量相对不足时，应避免使用，以免引起肾前性急性肾衰竭。

在肾病综合征部分缓解或稳定后开始应用，并可根据病情剂量翻倍，降低蛋白尿。

（4）糖皮质激素：

原发性肾病综合征治疗的最基本药物仍为糖皮质激素。

激素使用的原则为：

①起始剂量要足。

成人泼尼松1mg／（kg·d），最大剂量不超过60～80mg／d；儿童可用至2mg／（kg·d），最大剂量不超过80mg／d。

足量治疗维持4～12周，视病理类型而定。

目前一般不主张膜性肾病单用足量激素治疗，而采用半量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。

②肾病综合征缓解后逐渐递减药物。

③激素治疗的总疗程一般在6～12个月，对于常复发的肾病综合征患者，在激素减至0.5mg／（kg·d）或接近肾病综合征复发的剂量时，维持足够长的时间，然后再逐渐减量。

激素剂量在10mg左右时，不良反应明显减少。

目前常用的激素是泼尼松，在有肝功能损害的患者选用泼尼松龙或甲泼尼龙口服。

糖皮质激素治疗肾病综合征时要注意个体化，应尽可能采用每天一次顿服。

长程糖皮质激素治疗时应注意药物不良反应（如高血糖、高血压、股骨头无菌性坏死、消化道溃疡、感染等），定期进行相关检查。

（5）免疫抑制治疗：

对激素依赖或激素抵抗，或激素有反指征患者可考虑在激素基础上加用或单用免疫抑制剂治疗。

但要密切注意药物的不良反应。

1）烷化剂：

环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）是临床应用最多的烷化剂。

环磷酰胺的一般剂量为2mg／（kg·d），口服2～3个月；或每次0.5～0.75g／m2，静脉滴注，每月一次。

病情稳定后减量，累积剂量一般不超过10～12g。

环磷酰胺的主要不良反应为骨髓抑制、肝功能损害、性腺抑制、脱发、出血性膀胱炎、感染加重及消化道反应。

使用过程中应定期检查血常规和肝功能。

2）环孢素（cyclosporinA，CsA）：

是神经钙调酶抑制剂，可通过选择性抑制T辅助细胞及细胞毒效应而起作用。

起始剂量为3～5mg／（kg·d），大部分患者在治疗的一个月内起效。

起效后逐渐减量，维持剂量≥6个月。

血药浓度应维持在谷浓度150～200ng／ml左右。

环孢素的不良反应主要为齿龈增生，多毛，肝、肾毒性等。

肾功能不全及肾小管间质病变严重的患者慎用。

3）其他：

吗替麦考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）、他克莫司（tacrolimus，FK506）等用于治疗激素抵抗和激素依赖的原发性肾病综合征有一定疗效。

主要抑制T、B淋巴细胞增生，能增加肾病综合征的缓解率，降低复发率，减少激素用量等。

具体剂量、疗程视个体而异。

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3．并发症治疗

（1）抗凝和抗血小板黏附治疗：

肾病综合征患者由于严重的低白蛋白血症、凝血因子的改变和激素的使用，常处于高凝状态，其血栓形成并发症发生率较高，以下肢深静脉血栓和肾静脉血栓形成为常见，尤其是膜性肾病患者，血栓形成率高达50％～60％。

建议在血浆白蛋白水平低于20g／L的肾病综合征患者中常规应用。

常用的药物有：

①普通肝素和低分子量肝素。

普通肝素监测活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）在正常的1.5～2.5倍；低分子量肝素在使用4小时左右监测抗凝血因子Xa活性。

肝素的主要不良反应为血小板减少、黏膜出血、伤口出血等，严重者可导致致命性出血。

②双香豆素。

应密切监测凝血酶原时间（prothrombintime，PT）。

主要不良反应是出血、血肿，一旦出血严重，应立即停药，并给予维生素K10mg静脉注射对抗。

③抗血小板黏附药，阿司匹林。

常规剂量50～100mg，每天1次口服：

④磷酸