护理应急预案及处理流程(全).doc

护理应急预案及处理流程(全).doc

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护理应急预案及

处理流程

护理部

类别

护理应急预案

部门

护理部

审核者

护理质量管理委员会

生效日期

修订日期

2015年8月

修订次数

2

适用对象

全院护理人员

目录

1护理部应急预案总则

2危重症患者相关护理应急预案及处理流程

2.1危重患者抢救护理应急预案及处理流程

2.2猝死的护理应急预案及处理流程

2.3缺氧的护理应急预案及处理流程

2.4高血压危象的护理应急预案及处理流程

2.5低血压的护理应急预案及处理流程

2.6低血糖反应时的护理应急预案及处理流程

2.7糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案及处理流程

2.8颅内压增高的护理应急预案及处理流程

2.9致命性心律失常的护理应急预案及处理流程

2.10过敏性休克的护理应急预案及处理流程

2.11小儿高热惊厥的护理应急预案及处理流程

2.12子痫的护理应急预案及处理流程

2.13产后出血的护理应急预案及处理流程

3常用仪器、设备使用过程中出现意外情况的护理应急预案及处理流程

3.1中心供氧系统故障的护理应急预案及处理流程

3.2中心负压吸引系统故障的护理应急预案及处理流程

3.3注射泵使用过程中出现意外情况的护理应急预案及处理流程

3.4输液泵使用过程中出现意外情况的护理应急预案及处理流程

3.5胎心监护仪使用过程中出现意外情况的护理应急预案及处理流程

3.6心电监护仪使用过程中出现意外情况的护理应急预案及处理流程

3.7除颤仪使用过程中出现意外情况的护理应急预案及处理流程

3.8电动吸引器使用过程中出现意外情况的护理应急预案及处理流程

3.9复苏台使用过程中出现意外情况的护理应急预案及处理流程

3.10暖箱使用过程中出现意外情况的护理应急预案及处理流程

4重点环节护理应急预案及处理流程

4.1用药相关护理应急预案及处理流程

4.1.1用药错误护理应急预及处理流程

4.1.2突发药物不良反应护理应急预案及处理流程

4.1.3静脉输液发生发热反应的护理应急预案及处理流程

4.1.4静脉输液发生急性肺水肿的护理应急预案及处理流程

4.1.5静脉输液发生空气栓塞的护理应急预案及处理流程

4.1.6静脉输液发生药液外渗性损伤的护理应急预案及处理流程

4.2输血相关护理应急预案及处理流程

4.2.1输血发生过敏反应的护理应急预案及处理流程

4.2.2输血发生溶血反应的护理应急预案及处理流程

4.2.3输血发生出血倾向的护理应急预案及处理流程

4.2.4输血发生循环负荷过重（急性左心衰）的护理应急预案及程序

4.2.5输错血的护理应急预案及处理流程

4.3治疗相关护理应急预案及处理流程

4.3.1导管滑脱的护理应急预案及处理流程

4.3.2使用呼吸机过程中突然断电的护理应急预案及处理流程

4.3.3体温表断裂的护理应急预案及处理流程

4.4标本采集相关护理应急预案及处理流程

4.4.1标本采集错误护理应急预案及处理流程

4.5围手术期管理相关护理应急预案及处理流程

4.5.1术前体温升高护理应急预案及处理流程

4.5.2术前月经来潮护理应急预案及处理流程

4.5.3术后躁动护理应急预案及处理流程

4.5.4术后大量出血护理应急预案及处理流程

4.6安全管理相关护理应急预案及处理流程

4.6.1患者发生跌倒、坠床护理应急预案及处理流程

4.6.2患者发生烫伤的护理应急预案及处理流程

4.6.3患者呕吐物吸入的护理应急预案及处理流程

4.6.4患者转运途中突发病情变化的护理应急预案及处理流程

4.6.5患者自杀护理应急预案及处理流程

4.6.6住院患者外出（或不归）时护理应急预案及处理流程

4.6.7重大意外伤害事故护理应急预案及处理流程

4.6.8地震护理应急预案及处理流程

4.6.9停电护理应急预案及处理流程

4.6.10停水护理应急预案及处理流程

4.6.11泛水护理应急预案及处理流程

4.6.12火灾护理应急预案及处理流程

4.6.13失窃护理应急预案及处理流程

4.6.14遭遇暴徒护理应急预案及处理流程

4.6.15护理人员发生针刺伤应急预案及处理流程

4.6.16发生护理过失、事故、纠纷时应急预案与处理流程

4.6.17医院HIS系统故障护理应急预案与处理流程

5特殊专科突发事件护理应急预案及处理流程

5.1产房突发事件的护理应急预案及处理流程

5.1.1地震时的产房护理应急预案及处理流程

5.1.2发生火灾时的产房护理应急预案及处理流程

5.1.3发生停电时的产房护理应急预案及处理流程

5.1.4发生停水时的产房护理应急预案及处理流程

5.1.5产房仪器设备故障的护理应急预案及处理流程

5.1.6产房中心供氧系统故障的护理应急预案及处理流程

5.1.7接产中物品缺失事件的护理应急预案及处理流程

5.1.8新生儿抱错的护理应急预案及处理流程

5.2产科病房突发事件的护理应急预案及处理流程

5.2.1新生儿抱错的护理应急预案及处理流程

5.2.2新生儿被盗的护理应急预案及处理流程

5.2.3新生儿呕吐的护理应急预案及处理流程

5.3新生儿病房突发事件的护理应急预案及处理流程

5.3.1新生儿病房医院感染暴发的护理应急预案及处理流程

5.3.2新生儿抱错的护理应急预案及处理流程

5.3.3新生儿被盗的护理应急预案及处理流程

5.3.4新生儿呕吐的护理应急预案及处理流程

5.4重症监护室突发事件的护理应急预案及处理流程

5.4.1气管插管患儿意外拔管的护理应急预案及处理流程

5.4.2呼吸机故障的护理应急预案及处理流程

5.5手术室突发事件的护理应急预案及处理流程

5.5.1地震时的手术室护理应急预案及处理流程

5.5.2手术室发生火灾的护理应急预案及处理流程

5.5.3手术室发生停电的护理应急预案及处理流程

5.5.4手术室发生停水的护理应急预案及处理流程

5.5.5手术患者被困电梯的护理应急预案及处理流程

5.5.6手术室应对突发事件批量伤员的护理应急预案及处理流程

5.5.7接错手术患者的护理应急预案及处理流程

5.5.8开错手术部位的护理应急预案及处理流程

5.5.9手术患者坠床的护理应急预案及处理流程

5.5.10手术患者发生电灼伤的护理应急预案及处理流程

5.5.11手术患者发生呼吸心搏骤停的护理应急预案及处理流程

5.5.12手术患者发生输液反应时的护理应急预案及处理流程

5.5.13手术患者发生输血反应的护理应急预案及处理流程

5.5.14术中发生误吸的护理应急预案及处理流程

5.5.15手术室仪器设备故障的护理应急预案及处理流程

5.5.16手术室中心供氧系统故障的护理应急预案及处理流程

5.5.17手术中物品缺失事件的护理应急预案及处理流程

5.5.18手术器械设备不全的护理应急预案及处理流程

5.6消毒供应室突发事件的护理应急预案及处理流程

5.6.1灭菌物品质量缺陷的护理应急预案及处理流程

5.6.2消毒供应室突发停水、停电、停汽的护理应急预案及处理流程

2015年09月制订

一、护理部应急预案总则

1、编制目的

确保护理规程中各类突发事件发生后，应急处理工作能准确、迅速、高效、有序进行，提高各科室应对各类突发医疗、护理事件的应急反应能力和应急处理水平，最大程度的降低不良事件对患者造成的危害，保障患者身体健康和生命安全。

2、编制依据

按照国家相关法律法规及医院各类管理规章、护理规范等要求，结合医院实际，制定本预案。

3、适用范围

本预案适用于医院护理过程中发生的各种突发应急事件的对应和处理。

4、工作原则

医院护理质量管理委员会全面负责医院的护理质量与安全管理，完善规章制度、办法措施，制度方案、预案流程等，统一协调指挥处理各类较大护理突发应急事件，各科室护理质量管理小组负责具体护理突发应急事件。

坚持以预防为主，常备不懈；统一领导，职责明确；措施完善，及时应对的基本原则。

5、预案体系

护理安全预案由5部分92项组成，具体应急预案及处理流程见目录。

各科室科可进一步评估科室危险因素，编制科室护理应急预案。

二、危重症患者相关护理应急预案及处理流程

2009年01月制订

2015年09月修订

（一）危重患者抢救护理应急预案及处理流程

【应急预案】

1、患者突发病情变化时，立即实施必要的救治，同时通知医师，配合抢救。

2、明确每位参与抢救护士职责。

3、迅速、正确执行医嘱和操作规程。

4、专人记录所有治疗护理内容，并保留抢救过程中所有用药安瓿。

5、协助医师通知患者家属，如医护抢救工作紧张，可通知值班护士长，由其通知家属。

6、抢救结束后6小时内据实完善病历。

7、严格执行上报流程。

遇重大抢救或重要人物抢救，逐级汇报护士长、科护士长、科主任、护理部、医务科、院总值班等。

【处理流程】

患者突发病情变化

卧位、给氧、建立静脉通道，监测生命体征等

立即实施必要的救治，汇报医生

积极配合抢救

明确每位参与抢救护士职责

协助医师通知患者家属

抢救后6小时内完善病历

严格执行上报流程

2009年01月制订

2015年09月修订

（二）猝死的护理应急预案及处理流程

【应急预案】

1、发生猝死，立即就地抢救，进行心肺复苏，同时根据发生地点，选择不同的后续抢救措施。

2、发生在病房时，立即汇报医生，积极协助医生进行抢救。

3、发生在离住院病区较近时，首先要通知病房医护人员接应抢救病人，同时通知急诊科人员共同参加抢救。

病人初步抢救成功后，方能返回病房。

4、发生在检查途中或辅助科室，护送人员边抢救、边电话通知急诊科，急诊科派人员携带必要抢救物品接应抢救患者，适时转入抢救室，途中不得间断抢救。

5、密切观察病情变化，并做好抢救记录。

6、协助医生通知患者家属，如医护抢救工作紧张，可通知值班护士长，由其通知家属。

7、做好家属的心理安慰。

8、严格执行上报流程，上报护士长、科主任。

非上班时间，汇报值班护士长。

9、必要时，报告医务科、护理部或院总值班。

【处理流程】

发生猝死，立即就地抢救

立即心肺复苏，根据发生地点，选择后续抢救

发现在检查途中或辅助科室，边抢救、边电话通知急诊科，急诊科派人员携带必要抢救物品接应抢救病人

发生在病房，立即汇报医生，积极协助医生进行抢救

发生在离住院病区接近时，先通知病房医护人员，接应抢救病人，同时通知急诊科人员共同参与抢救

做好病情观察并记录

协助医生通知家属，做好安慰

必要时，上报护理部（8007）、医务科（8003）、总值班（61313）

严格执行上报流程

2015年09月制订

（三）缺氧的护理应急预案及处理流程

【应急预案】

1、一旦发现患者出现面色发绀、呼吸困难等缺氧表现，立即平卧，清理呼

吸道分泌物，保持呼吸道通畅，高流量吸氧。

2、立即汇报医生，积极配合医生抢救。

3、评估患者的意识状态及缺氧原因，遵医嘱予对症处理。

4、必要时行心肺复苏术，建立人工气道。

5、密切观察患者病情变化，做好护理记录。

6、做好患者及家属的心理护理。

出现面色发绀、呼吸困难等

【处理流程】

患者发生缺氧

平卧、保持呼吸道通畅，高流量吸氧，同时立即通知医生

评估患者状态、缺氧原因，对症处理

必要时心肺复苏，建立人工气道

做好患者及家属的心理护理

做好病情观察及记录

2015年09月制订

（四）高血压危象的护理应急预案及处理流程

【应急预案】

1、保持患者安静，绝对卧床休息，将床头抬高30°，利于体位降压。

2、建立静脉通路，遵医嘱给予降压药物及其他药物治疗。

3、迅速降压，降压幅度视临床情况而定，一般将血压控制在（160～180）/（100～110）mmHg较为安全。

4、给予氧气吸入，一般为2～4L/min，并保持呼吸道通畅。

5、严密监测生命体征变化，包括血压下降幅度及速度，药物反应，神志、呼吸、心肾功能及瞳孔等。

6、积极对因治疗，控制症状，防治并发症。

7、做好患者及家属的心理护理。

【处理流程】

收缩压升高可至200mmHg以上，舒张压至117mmHg以上，病人表现为发热、出汗、心率增快、皮肤潮红、口干、尿频、排尿困难及手足颤抖等

发生高血压危象

绝对卧床休息，床头抬高30°

建立静脉通路，遵医嘱给予降压药物等

迅速降压，降压幅度视临床情况而定，一般将血压控制在（160～180）/（100～110）mmHg较为安全

给予2～4L/min氧气吸入，并保持呼吸道通畅

严密监测生命体征变化

积极对因治疗，控制症状，防治并发症

做好患者及家属的心理护理

2015年09月制订

（五）低血压的护理应急预案及处理流程

【应急预案】

1、测血压，确认无误后，立即通知医生。

2、患者取平卧位，遵医嘱吸氧，建立两条静脉通路，予心电监护。

3、遵医嘱补液治疗，必要时用输液泵控制滴速。

4、严密观察患者血压的动态变化。

5、遵医嘱使用血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等，加强保暖。

6、观察患者的用药反应，遵医嘱调整药量。

7、协助医生，寻找低血压的原因，对症处理。

8、做好患者及家属的心理护理。

【处理流程】

收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg，病人有头晕、心悸、呼吸困难、乏力、手脚发凉，严重可有昏倒表现

患者发生低血压

立即通知医生

平卧、吸氧，建立两条静脉通路，心电监护

遵医嘱补液治疗

观察输液后血压变化

遵医嘱应用血管活性药，注意保暖

观察用药后反应，遵医嘱调整用药量

对症处理，做好患者及家属的心理护理

2015年09月制订

（六）低血糖反应的护理应急预案及处理流程

【应急预案】

1、怀疑低血糖时，立即测量血糖，确认血糖≤2.8mmol/L（糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L），立即通知医生。

2、患者取平卧位，遵医嘱吸氧，建立静脉通路。

3、神志清醒者，立即口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）。

4、病情重，神志不清者，遵医嘱予50%葡萄糖液20ml静脉注射。

5、严密监测血糖变化，遵医嘱每15分钟监测血糖一次。

6、神志清醒者，若血糖＜3.9mmol/L，再予含15g糖的食物一份。

7、病情重，神志不清者，若血糖＜3.9mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射，或静脉滴注10%葡萄糖液。

8、昏迷病人清醒后，或血糖升至3.9mmol/L以上，但距离下次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物。

9、继续监测患者血糖24～48小时、神志变化，做好护理记录。

10、积极配合医生寻找发生低血糖的原因，对症处理。

11、积极做好患者和家属的心理护理，以及患者的健康教育。

【处理流程】

患者表现为心慌、手抖、饥饿、头晕，严重者再胡言乱语、昏迷等

发生低血糖，立即通知医生

患者取平卧位，吸氧，建立静脉通路，心电监护

意识障碍：

遵医嘱予50%葡萄糖液20ml静推

意识清楚：

口服15-20g糖类食品

遵医嘱每15min监测血糖一次

昏迷病人清醒后，或血糖升至3.9mmol/L以上，但距离下次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物

病情重，神志不清者，若血糖＜3.9mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml

神志清醒者，血糖＜3.9mmol/L，再予含15g糖的食物一份

监测病人血糖、神志变化，做好护理记录

寻找发生原因，对症处理

2015年09月制订

（七）糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案及处理流程

【应急预案】

1、发现患者有酸中毒征兆时，立即通知医生。

昏迷者置侧卧位或仰卧位头

偏向一侧。

谵妄患者，做好床栏保护，必要时四肢约束。

2、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补液及胰岛素泵入治疗。

3、保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及痰液。

有呼吸道阻塞者，配合医生

气管插管。

4、密切监测血糖变化，及时汇报。

5、密切观察患者神志、瞳孔、生命体征，准确记录出入液量，并做好记录。

6、病情稳定后，向患者及家属了解了生酮症酸中毒的诱因，协助制定有效的预防措施。

【处理流程】

恶心、呕吐、嗜睡或烦躁，呼吸加深，进而血压下降，四肢厥冷，昏迷

发现酮症酸中毒

通知医生

侧卧位或仰卧位，头偏向一侧

遵医嘱予补液及胰岛素治疗

保持呼吸道通畅

尤其加强血糖监测

严密观察病情及生命体征

气道梗阻者配合医生行气管插管

制定预防措施，疾病宣教

了解发病诱因

2015年09月制订

（八）颅内压增高的护理应急预案及处理流程

【应急预案】

1、立即抬高床头15～30°，给予高流量吸氧，建立静脉通路，同时通知医生。

2、遵医嘱立即给予脱水利尿剂及激素，常用20%甘露醇快速静滴，速尿20～40mg静推，地塞米松5～10mg静注，及时抽血生化送检。

3、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，机械辅助呼吸。

4、针对病因进行治疗。

5、若处于脑疝早期，患者表现为烦躁不安、剧烈头疼、频繁呕吐，遵医嘱立即开放静脉通路，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

6、若脑疝形成，患者表现为瞳孔不等大、呼吸深快、肢体瘫痪、意识障碍程度加重。

7、应遵医嘱快速输入甘露醇，急查血气分析、血常规，加大氧流量。

8、若患者瞳孔未恢复、神志昏迷，心跳、呼吸停止、立即行心肺复苏，必要时，行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。

9、遵医嘱使用血管活性药物。

观察患者用药反应，遵医嘱调整药物用量。

10、密切监测病人生命体征、瞳孔、意识变化。

11、做好患者及家属的心理护理。

【处理流程】

患者发生颅内压增高

抬高床头15°～30°，给予高流量吸氧，建立静脉通路，同时通知医生

医嘱立即给予脱水利尿剂及激素，及时抽血生化送检

保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，机械辅助呼吸

针对病因进行治疗

抢救颅内压增高，若脑疝形成

脑疝早期：

烦躁不安、剧烈头疼、频繁呕吐

脑疝形成：

瞳孔不等大、呼吸深快、肢体瘫痪、意识障碍程度加重

脑疝形成，患者表现为瞳孔不等大、呼吸深快、肢体瘫痪、意识障碍程度加重脑疝形成，患者表现为瞳孔不等大、呼吸深快、肢体瘫痪、意识障碍程度加重

若患者瞳孔未恢复、神志昏迷，心跳、呼吸停止、行CPR

开放静脉通路，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅

若病人瞳孔未恢复、神志昏迷，心跳、呼吸停止、立即行心肺复苏

快速输入甘露醇，急查血气分析、血常规，加大氧流量

使用血管活性药物

监测生命体征、瞳孔、意识变化

做好患者及家属的心理护理

2015年09月制订

（九）致命性心律失常的护理应急预案及处理流程

【应急预案】

1、一旦发生，立即将患者取平卧位，开放气道，必要时行心肺复苏（CPR）。

2、同时通知医生，积极配合医生抢救。

遵医嘱吸氧，建立静脉通路。

3、连接心电图，协助医生除颤，遵医嘱给抗心律失常药物，如利多卡因50-100mg静注。

4、必要时行人工心脏起搏器。

5、密切观察病情变化，做好护理记录。

6、做好患者及家属的心理护理。

【处理流程】

心电图显示室速、室颤、窦性停搏、高度房室阻滞、心室内阻滞和心室静止等，病人表现为心悸、头昏、晕厥、气促、胸痛等

患者取平卧位，开放气道，必要时CPR

通知医生、吸氧，建立静脉通路

发生致命性心律失常

连接心电图、协助医生除颤，遵医嘱用药

必要时行人工心脏起搏

密切观察病情变化，做好抢救记录

做好患者及家属的心理护理

2009年01月制订

2015年09月修订

（十）过敏性休克的应急预案及处理流程

【应急预案】

1、患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。

2、立即平卧或中凹位，吸氧，注意保暖。

3、迅速建立静脉通路，遵医嘱补充血容量，使用急救药品，观察药品反应。

（1）立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿酌减。

（2）立即给予地塞米松5～10mg静脉注射。

（3）使用血管活性药，如多巴胺、可拉明。

（4）给予抗组胺药物，如肌内注射异丙嗪25～50mg。

（5）静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml。

4、监测患者生命体征、意识、尿量、皮肤温度及颜色等的变化，患者未脱离危险前不宜搬动。

5、保持呼吸道通畅，必要时气管插管，机械通气。

6、6小时内及时、准确地记录抢救过程。

【处理流程】

立即停用此药

平卧

吸氧、保暖

建立静脉通路

皮下注射0.1%肾上腺素1ml等

监测患者生命体征、意识、尿量、皮肤等

保持呼吸道通畅

告知家属

记录抢救过程

2015年09月制订

（十一）小儿高热惊厥的护理应急预案及处理流程

【应急预案】

1、立取平卧位，松解衣扣，保持呼吸道通畅，同时通知医生。

2、吸氧，并予指掐人中、合谷穴以止惊。

3、用包裹纱布的压舌板置于上下臼齿之间，防舌咬伤，勿用力按压肢体，

必要时加床档，防坠床，以免外伤。

4、遵医嘱给与镇静止惊剂，10%水合氯醛0.5～0.6ml/kg灌肠或安定0.1～

0.3mg/kg静推或肌注，高热者予退热处理。

5、密切观察患儿面色、呼吸、体温、脉搏，及时发现病情变化。

【处理流程】

平卧、保持呼吸道通畅

通知医生、吸氧

掐人中、合谷穴止惊

防舌咬伤、坠床

遵医嘱予镇静剂及退热处理

严密监测生命体征