百日咳流行病学个案调查表.docx

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百日咳流行病学个案调查表

国标码口口口口口口

病例编码口口口口

1.病例基本情况

1.1病人姓名：

1.2病人性别

（1）男

（2）女

口

1.3出生日期：

年

月

日

1.4发病日期：

年

月

日

1.5家长姓名：

1.6病例户口类型

（1）

本县（区）

（2）本省（市/自治区）（3）

外省 口

1.7病例户口所在地：

省

县

1.8现家庭住址：

省

县 镇（乡） 村

队（组）

1.9病例就诊医院

（1）

省级

（2）市级（3）县级（4）乡级（5）

村级（6）

未就诊

口

1.10病例报告单位：

1.11病例报告日期：

年

月 日

2.临床症状和体征

2.1发热

（1）有

体温

（2）无（3）不清楚

口

2.2痉挛性咳嗽

（1）有

（2）无

（3）不清楚

口

3.实验室资料

3.1病人咽拭子米集

（1）是

（2）

否

口

3.2采集日期：

年

月

日

3.3病人血标本米集

（1）是

（2）

否

口

3.4标本百日咳杆菌培养

（1）

阳性

（2）阴性

口

3.5双份血清抗体

（1）

4倍以上增长

（2）阴性

口

4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）

4.1当地有无同样病例发生

（1）有

（2）无 口

4.2与同样病例有无接触

（1）有

（2）无 口

4.3如有接触，接触方式为

（1）同住

（2）陪护（3）同校（4）同班级

（5）其他

4.4家庭内同样的病人

（1）有

（2）无（3）不详 口

4.5如家庭内有同样的病人，填写下表

患者姓名 性别年龄 与患者关系 发病情况

4.6百白破联合疫苗接种史

（1）接种

次

（2）不详

口

4.7最后一次接种时间：

年

月

日

4.8接种依据

（1）接种卡

（2）接种证

（3）

询问

口

4.9发病前2天或病后去过何地

（1）

学校

（2）

幼儿园（3）串门

（4）公共

场所（5）其他：

口

4.10病人隔离

（1）

是

（2）

否

口

4.11如隔离，隔离地点

（1）

医院

（2）

在家

（3）其他

口

4.12隔离开始时间：

年

月

日

4.13隔离结束时间：

年

月

日

4.14患者密切接触者的人数 人

4.15根据密切接触者的情况，填下表

患者姓名性别年龄与患者关系接触方式接触时间 医学观察结果

5.小结：

调查者单位：

调查者：

审查者：

调查日期：

年 月日