CRRT基础及滤过率滤过分数计算..ppt

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CRRT基础及滤过率/滤过分数计算,急诊科,基本概念和血液净化方式,血液净化是指将患者血液引出体外,并通过一种净化装置除去其中某些致病物质,净化血液达到治疗目的.依其所应用的原理、装置和技术不同,又可分为血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换等,血液净化溶质清除原理,弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。

腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中,弥散模式图,弥散清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,弥散清除的影响因素单位面积溶质的清除量和膜两侧溶质的浓度差呈正比同膜的阻抗成反比提高弥散清除量可以从以下方面入手改变膜的材料减少膜厚度或增加膜的面积提高血液流速和透析液流速（增加膜两侧浓度差）,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中,对流模式图,对流清除率,C=SLpATMPS为筛过系数，与溶质大小有关，小分子溶质S为1LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP（Pbin+Pbout）/2P胶体（Pdin+Pdout）/2,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过。

应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定-因此，临床中多使用血液滤过模式,back,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中,全血吸附,血浆吸附,全血与血浆对比,优点：

无需分离血浆，操作简单缺点：

血小板破坏，生物相容性差,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,HF,B,HD,B,D,B,D,HDF,mmHg,B,B,F,D,low-flux,Filter,high-fluxorFilter,diffusion,convection,diffusion/convection,mmHg,B,mmHg,mmHg,F,D,mmHg,mmHg,CVVH连续性静脉静脉血液滤过,血液滤过：

指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去；然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。

CVVH模式图,SCUF缓慢连续性超滤,CVVHD连续性静脉静脉血液透析,CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过,其他模式,双重滤过,滤过器2,滤过器1,血流,血浆,血流,弃液,其他模式,血液灌流,活性炭,血流,血流,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过,血液净化方式选择,各种血液净化比较,血透慢性肾衰缓慢超滤水复合过重，高容量状态血液滤过急性肾衰危重症患者血流动力学不稳定SIRS，SEPSIS?

血液灌流药物中毒，高胆红素血症，肝性脑病血浆置换药物中毒，免疫性疾病，TTP等,0,.2,.4,.6,.8,1,0,20,40,60,80,100,days,持续肾替代（CRRT）Vs间断肾替代（IRRT）的选择肾脏恢复:

CRRTisSuperior?

RecoverytoRRTindependence,89%vs.65%;OR3.33;95%CI1.9-6.0,p0.0001,UchinoetalIJAO2007,肾脏恢复:

CRRTisSuperior?

BagshawetalCCM2007,CRRTVsIRRT,CRRT较IRRT在ARF患者并没能改善生存率CRRT较IRRT能更好地保护肾功能，肾脏恢复的比例高CRRT血流动力学更稳定CRRT较IRRT更容易导致滤器堵管,KannaiyanSRabindranathetal.Intermittentversuscontinuousrenalreplacementtherapyforacuterenalfailureinadults.2008,前稀释OR后稀释的选择？

置换液补充途径,前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大,ARF血液滤过的治疗剂量选择？

TheVA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetworkIntensityofRenalSupportinCriticallyIllPatientswithAcuteKidneyInjury2008强化组：

35ml/hr/kg非强化组：

20ml/hr/kg及透析次数的区别。

强化治疗（35ml/hr/kg）与非强化治疗（35ml/hr/kg）在病死率方面没有差异但能减少呼吸机通气时间和ICU住院时间,VesconiSetal.Delivereddoseofrenalreplacementtherapyandmortalityincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury.CritCare.2009,SEPSIS中高流量or低流量的选择？

2001年ISCCN建议将血液滤过根据置换液量不同分类:

100ml/kg/h：

极高容量血液滤过,HonorePM,JamezJ,WauthierM,etal.Veryhighvolumehemofiltration:

Acomprehensivereview.InternationalSYMPOSIUMONcriticalCareNephrology（ISCCN）.Melbourne2001;Nov.l-3.,常规容量血液滤过：

不充分的ICU剂量低容量血液滤过：

ICU的肾脏剂量高容量血液滤过：

ICU的脓毒症剂量极高容量血液滤过：

ICU的脓毒症相关的心脏抑制剂量。

（不仅能逆转血管瘫痪，还能够改善心脏指数）目前尚无证据证明置换量低于45-50ml/kg/h的治疗对脓毒症有效。

HonorePM,ZydneyAL,MatsonJR.Highvolumeandhighpermeabilityhaemofiltrationforsepsis:

Theevidenceandthekeyissues.CareofTheCriticallyIII2003;19:

1-7.,目前HVHF定义：

两种方法,Continuoushigh-volumehemofiltration（CHVH）：

5070ml/kg/h，一天24h持续血滤Intermittenthigh-volumehemofiltration（IHVH）：

100120ml/kg/h，每次48h,HonorPM,Joannes-BoyauO,KotulakT,etal:

Reportoftheworkingpartyonhighvolumehemofiltrationincludingdefinitionsandclassification.Proc2ndCzechConferenceonCriticalCareNephrology,Pardubice,CzechRepublic,2007.,但是到目前为止，只有少量的几个研究（多数为回顾性研究）支持间断高容量血滤，发现能改善生存率这些研究滤过率都达到5-9L/h，做4-12小时。

CornejoR,DowneyP,CastroR,RomeroC,RegueiraT,VegaJ,CastilloL,AndresenM,DougnacA,BugedoG,HernandezG:

High-volumehemofiltrationassalvagetherapyinseverehyperdynamicsepticshock.IntensiveCareMed32:

713722,2006Oudemans-vanStraatenHM,BosmanRJ,vanderSpoelJI,ZandstraDF:

Outcomeofcriticallyillpatientstreatedwithintermittenthighvolumehaemofiltration:

aprospectivecohortanalysis.IntensiveCareMed25:

814821,1999RatanaratR,BrendolanA,PiccinniP,DanM,SalvatoriG,RicciZ,RoncoC:

Pulsehigh-volumehaemofiltrationfortreatmentofseveresepsis:

effectsonhemodynamicsandsurvival.CritCare9:

R294R302,2005,遗憾的是相对大样本的RCT没有满意的结果：

研究用接近100ml/kg/h的滤过率，结果最多能减少炎性介质的浓度，减少血管活性药物的使用，而不能改善生存率。

ColeL,BellomoR,JournoisD,DavenportP,BaldwinI,TippingP:

High-volumehaemofiltrationinhumansepticshock.IntensiveCareMed27:

978986,2001GhaniRA,ZainudinS,CtkongN,RahmanAF,WafaSR,MohamadM,ManafMR,IsmailR:

SerumIL-6andIL-1-rawithsequentialorganfailureassessmentscoresinsepticpatientsreceivinghigh-volumehaemofiltrationandcontinuousvenovenoushaemofiltration.Nephrology（Carlton）11:

386393,2006,高通量血滤（50-100ml/kg/h）面临的临床实际问题,高血流速度要求（常常要达到300ml/min）普通粗三腔管（12Fr）难以达到满意流速（13.5或14Fr）在病人任何体位变动时（护理时）可能需要暂停高通量滤器高交换面积（1.72.1平方米）高生物相容性药物用量调整很难确定抗生素剂量调整是个问题高置换液更换速度护理工作量大高营养物质损失水电平衡紊乱常规高营养控难补损失，电解质变化大需要严密监测患者体温波动大易掩盖感染征象,总之：

SEPSIS中低流量：

无用高流量：

效果不确切，施行困难,如何计算滤过率？

CVVH模式，滤柱类似于肾小球功能,滤过率,肾小球清除率定义：

单位时间内清除血浆中某物质的能力,24h尿量尿肌酐浓度,血肌酐浓度1440,=,Ccr（ml/min）=,24h尿量,尿肌酐浓度,血肌酐浓度,1440,=,每分钟尿量,尿肌酐浓度,血肌酐浓度,滤过率,CRRT滤过率定义（ml/h/kg）单位时间、单位体重下，内清除血浆中某物质的能力总尿量=脱水量+置换液总量,滤过率,血泵速血浆流速血浆流速=血流速（1-HCT）血流速单位置换液和废液流速ml/minml/h滤器中血浆被稀释,血浆流量60,稀释比=,血浆流量60+前置换液量,CRRT来自血浆的尿量=总尿量血浆稀释比,滤过率,对流作用下滤柱内外可通过溶质无浓度差,血浆产生的尿，尿肌酐浓度=血肌酐浓度,滤过率,（前稀释置换液量+后稀释置换液量+脱水量）,滤过率公式（ml/h/kg）,体重,血流速（1-HCT）60,血流速（1-HCT）60+前置换液速度,计算滤过率的作用？

参考为额外的肾小球功能评估药物的清除评估自身肾功能情况对比不同治疗剂量的效果,滤过率,常规剂量20-25ml/h/kg注意评估中断时间特殊剂量高剂量35ml/h/kg,滤过率,CVVH与CVVHD清除小分子效率比较清除率=单位时间尿量（流出液量）（尿肌酐/血肌酐）筛选系数筛选系数=半透膜两侧溶质浓度比=尿肌酐/血肌酐比较CVVH筛选系数=1CVVHD筛选系数1,滤过分数,滤过分数为什么要计算如何计算,滤过分数,为什么要计算滤过分数？

血液不能无限度浓缩！

定义单位时间内从滤器流经的血浆中丢失的液体占血浆流量的百分数目标值25%,如何计算滤过分数？

滤过分数,只评估流经滤器的血浆不评估流经滤器的置换液,前稀释置换液忽略不计,每小时流经滤器的血浆=血流速度（1-HCT）60每小时由血浆滤出的液体=后稀释置换液量+脱水量滤过分数=由血浆滤出的液体量/流经滤器的血浆量,滤过分数（%）,滤过分数,后稀释置换液量+脱水量,血流速度（1-HCT）60,100%,要求：

滤过分数25%,（前+后+脱）,滤过率（ml/h/kg）=,体重,浆,浆+前,血流速（1-HCT）60=血浆流速=浆,滤过分数（%）=,后+脱,浆,100%,练习1,患者60公斤，HCT=30%，行CRRT治疗。

治疗方案：

血泵120ml/min，前置换液1000ml/h，后置换液1000ml/h，脱水200ml/h,计算：

每小时血浆流速=,血浆稀释比=,滤过率=,滤过分数=,后患者出现引血不畅，面临下机。

为尽可能脱水，调整血泵80ml/min，脱水500ml/h,计算：

每小时血浆流速=,血浆稀释比=,滤过率=,滤过分数=,即使不增加脱水量，滤过分数=,120（1-30%）60=5040ml/h,5040（5040+1000）0.83,（1000+1000+200）0.836030ml/h/kg,（1000+200）5040100%23.8%,80（1-30%）60=3360ml/h,3360（3360+1000）0.77,（1000+1000+500）0.776032.1ml/h/kg,（1000+500）3360100%44.6%,（1000+200）3360100%35.7%,练习2,患者70kg，HCT=40%，进行CVVH治疗。

治疗方案：

血流速200ml/min，置换液2000ml/h，脱水量200ml/h。

每小时血浆流速=,若全为前稀释模式:

血浆稀释比=,滤过率=,滤过分数=,若全为后稀释模式：

血浆无稀释,滤过率=,滤过分数=,若开始采用较低血流速度100ml/h,每小时血浆流速=,在全为后稀释模式,滤过分数=,200（1-40%）60=7200ml/h,7200（7200+2000）=0.78,（2000+200）0.787024.5ml/h/kg,2007200100%2.8%,（2000+200）7031.4ml/h/kg,（2000+200）7200100%30.6%,100（1-40%）60=3600ml/h,（2000+200）3600100%61.1%,滤过率和置换液的量关系最密切滤过分和后稀释及血流速关系最密切,谢谢！