利尿药与脱水药课件.pptx
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第二十二章利尿药与脱水药,目的要求：
掌握常用利尿药的分类、药理作用及作用机制，临床应用及主要不良反应。
熟悉甘露醇的作用与应用。
了解利尿药作用的肾脏生理学基础。
第一节利尿药（diuretics）,定义：
利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。
应用：
用于治疗各种水肿及其他一些疾病，如高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症，加速毒物的排泄等。
一、利尿药作用的肾脏生理学基础,尿液的生成过程：
肾小球滤过肾小管、集合管的重吸收肾小管、集合管的分泌,肾小球肾小囊,肾小体,近端小管,近曲小管髓袢降支粗段,髓袢细段,髓袢降支细段,髓袢升支细段,集合管,远曲小管,髓袢升支粗段,远端小管,髓袢升支粗段远曲小管,肾小管,肾单位,肾单位和集合管,1量80升,终尿1量2升,尿液的生成过程：
肾小球滤过原尿,99%被肾小管,一、利尿药作用的肾脏生理学基础,肾小管和集合管的重吸收：
近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,一、利尿药作用的肾脏生理学基础,肾小管和集合管的重吸收：
（一）近曲小管：
通过Na+-K+-ATP酶和H+-Na+交换再吸收原尿中的Na+65%-70%。
抑制CA使H+减少，H+-Na+交换降低。
但由于以下各段对Na+的再吸收代偿性增多，所以抑制此段的Na+的再吸收并不能产生明显的利尿效果故称低效能利尿药。
近曲小管肾小管上皮细胞,管腔膜面（原尿）,基侧膜面（血液）,ATP,3,H+HCO-,HCO3+H,+,H2CO3,H2O+CO2Cl-,Na+,Na+,+CA,H2CO3CACO2+H2O,K+,H+-Na+交换,乙酰唑胺（弱效）,碳酸酐酶抑制剂,一、利尿药作用的肾脏生理学基础,肾小管和集合管的重吸收：
（二）髓袢升支粗段髓质部和皮质部：
重吸收原尿中的30-35%的Na+，不伴水的重吸收肾对尿的稀释功能和浓缩功能对NaCl的重吸收机制：
Na+-K+-2Cl-同向转运系统高效利尿药的重要作用部位,髓袢升支粗段,间液,管腔,肾小管细胞,Na+Cl-,K+,速尿肾的稀释功能浓缩功能,Ca2+Mg2+K+K+Na+2Cl-,ATP,一、利尿药作用的肾脏生理学基础,肾小管和集合管的重吸收：
（三）远曲小管和集合管：
远曲小管近端：
再吸收原尿Na+10%，通过Na+-Cl-同向转运体。
氢氯噻嗪的作用部位，产生中度的利尿作用。
远曲小管近端,间液,Na+,Na+,K+,噻嗪类（中效）:
影响尿液稀释,ATP,Ca2+,Na+,Ca2+,肾小管细胞Cl-K+,管腔K+2Cl-,一、利尿药作用的肾脏生理学基础,肾小管和集合管的重吸收：
（三）远曲小管和集合管：
远曲小管远端和集合管：
再吸收原尿Na+的2%-5%，通过顶质膜侧分离的通道转运Na+和排出K+，Na+再通过基侧膜Na+-K+-ATP酶进入血循环作用此部位的药物称保钾利尿药。
利尿药按效能和作用部位分三类：
高效利尿药：
主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，如呋噻米。
中效利尿药：
主要作用于远曲小管近端，如噻嗪类。
低效利尿药：
主要作用于远曲小管和集合管，如螺内酯、氨苯蝶定。
主要作用于近曲小管，如乙酰唑胺。
二、常用利尿药,
（一）高效利尿药（袢利尿药）呋噻米（速尿）依他尼酸（利尿酸）布美他尼（丁苯氧酸）,药理作用：
1.利尿迅速、强大，持续时间短。
尿中Na+、Ca2+、Mg2+、K+和Cl-浓度增高肾稀释、浓缩功能降低排Cl-大于排Na+量，故可引起低氯性碱中毒及低血钾、低血钙、低血鎂。
（一）高效利尿药,呋噻米,作用机制：
作用部位在髓袢升支粗段抑制Na+-K+-2Cl-同向转运体,
（一）高效利尿药,呋噻米,高效能利尿药,药理作用：
2、扩张血管：
扩张静脉,降低左室充盈压，减轻肺淤血，扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量,
（一）高效利尿药,呋噻米,临床应用：
急性肺水肿和脑水肿利尿血容量及细胞外液回心血量扩张静脉回心血量肺水肿减轻。
利尿血液浓缩血浆渗透压减轻脑水肿。
尤其适用于脑水肿合并左心衰。
（一）高效利尿药,呋噻米,临床应用：
严重水肿：
其他利尿药无效的严重水肿病人心性水肿：
充血性心衰：
泵功能静脉淤血回心血量水肿肝性水肿：
肝硬化水肿及腹水：
醛固酮灭活水钠潴留；营养不良血浆蛋白合成血浆胶体渗透压水肿肾性水肿：
肾病综合征，慢性肾衰：
蛋白尿血浆胶体渗透压水肿,
（一）高效利尿药,呋噻米,临床应用：
急、慢性肾功衰竭：
急性肾衰早期：
呋塞米使阻塞的肾小管得到冲洗,减少肾小管萎缩，坏死；降低肾血管阻力，提高肾小球滤过率而增加尿量。
慢性肾衰:
大剂量（100-200mg/日）可使尿量增加。
（一）高效利尿药,呋噻米,临床应用：
高钙血症：
原发性甲状旁腺功能亢进Ca2+重吸收加速毒物排泄：
经肾排泄的药物中毒的抢救，配合输液，利尿排毒。
（一）高效利尿药,呋噻米,不良反应：
1、水电解质紊乱：
低血容量、低血钠、低血钾、低氯碱血症等，低血镁及时补钾，加服留钾利尿药2、耳毒性：
耳鸣、听力下降3、高尿酸血症：
诱发痛风4、其它：
胃肠道反应；过敏反应,
（一）高效利尿药,呋噻米,第
（二）中效利尿药,噻嗪类利尿药：
含苯噻嗪核和磺酰基,效能相似,效价不同,从弱到强：
氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪,氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,药理作用：
利尿作用：
温和持久,有Na+、Cl-、K+、Mg2+HCO3排出，减少Ca排出。
-2+部位：
髓袢升粗段皮质部（远曲小管近端）。
机制：
抑制Na+-CL-共同转运载体，抑制NaCl的重吸收肾稀释功能。
中效能利尿药,氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,药理作用：
降压作用：
重要降压药机制：
初期：
排Na+利尿细胞外液,血容量长期：
（1）排Na+动脉壁细胞内Na+含量Na+-Ca2+双向交换细胞内Ca2+;
（2）降低血管平滑肌对NA的敏感性。
氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,药理作用：
抗利尿作用：
尿崩症尿量减少50%。
机制：
1）抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管内cAMP水通透性水吸收2）排Na+降低血钠浓度血浆渗透压尿崩症患者口渴感饮水、尿量。
氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,临床应用：
轻、中度水肿用于各种原因引起的水肿。
心性水肿：
注意补K+和调整强心苷剂量。
肾性水肿：
肾功能损害程度轻者疗效好，重者效差。
3）肝硬化腹水：
与螺内酯合用，以防血K+过低诱发肝昏迷。
氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,临床应用：
高血压病：
基础降压药，多与其它降压药合用。
尿崩症：
对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。
特发性高尿钙伴有肾结石者：
氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,不良反应：
电解质紊乱:
低血K+、Na+、Mg2+、低氯碱血症等高尿酸血症:
痛风者慎用。
高血糖：
降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：
血清胆固醇和LDL，并伴有HDL的其他：
过敏反应，胃肠道反应,（三）低效利尿药,作用弱，少单用，一般不作首选。
包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。
第（三）低效利尿药,螺内酯（spironolactone，安体舒通）药理作用：
竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固酮受体，抑制KNa交换，减少Na+再吸收和K+的分泌，留钾利尿药。
第（三）低效利尿药,螺内酯（spironolactone，安体舒通）作用特点：
F仅在体内醛固酮增多时才能发挥作用F作用弱，起效慢，持续久，排钠能力最低,（三）低效利尿药,螺内酯（spironolactone，安体舒通）临床应用：
治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征水肿；充血性心衰。
用于原发性醛固酮增多症,（三）低效利尿药,螺内酯（spironolactone，安体舒通）不良反应：
久用可致高血钾，尤其在肾功不良时。
性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。
（三）低效利尿药,氨苯蝶啶机制：
直接抑制远曲小管和集合管对Na的重吸收，减少K分泌。
应用：
1、常与其它利尿药合用治疗各种顽固性水肿，对抗其它利尿药的排K副作用。
2、氨苯蝶啶能促进尿酸排泄，可用于痛风病人的利尿。
第二节脱水药,共同特点：
静注后不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过不被或少被肾小管重吸收在体内几乎不代谢,甘露醇（mannitol）,药理作用：
脱水作用：
静脉注射不易通过毛细血管壁,血浆渗透压组织间水分移向血浆颅内压,眼内压。
甘露醇（mannitol）,药理作用：
利尿作用：
组织脱水血容量及肾小球滤过率在肾小管中几乎不吸收原尿渗透压使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收抑制髓袢升支再吸收Na+髓质高渗区的渗透压抑制集合管对水的再吸收。
甘露醇（mannitol）,临床应用：
脑水肿、青光眼：
治疗脑水肿，降低颅内压的首选药预防急性肾功能衰竭：
脱水可减轻肾间质水肿，阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。
第山梨醇（sorbitol）,其作用、应用及不良反应等均与甘露醇相似。
进入人体后一部分在肝脏内转化为果糖，故作用较甘露醇弱。
第葡萄糖（glucose）,可部分从血管弥散进入组织中，并易被代谢利用，故作用弱而不持久。
与甘露醇合用，治疗脑水肿。
第思考题,1、比较高效、中效、低效利尿药的主要作用部位和作用机制，及其对尿电解质排泄的影响。
2、高效、中效、低效利尿药的主要不良反应有那些？
3、如何选择利尿药治疗各型水肿？
4、利尿药与脱水药在作用机理和用途上有哪些区别？
End,
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