化疗药物相关不良反应的处理策略.docx

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化疗药物相关不良反应的处理策略

化疗药物相关不良反应的处理策略

抗癌药物常见毒副反应分级标准（WHO）

毒副反应指标

分 级（度）

0

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

血液系统

血红蛋白（g/L）

≥110

95~109

80~94

65~79

<65

白细胞（×109/L）

≥4.0

3.0~3.9

2.0~2.9

1.0~1.9

<1.0

粒细胞（×109/L）

≥2.0

1.5~1.9

1.0~1.4

0.5~0.9

<0.5

血小板（×109/L）

≥100

75~99

50~74

25~49

<25

出血

无

瘀点

轻度失血

明显失血

严重失血

胃肠道

胆红素

≤1.25×N

1.26~2.50×N

2.6~5.0×N

5.1~10.0×N

>10×N

谷丙转氨酶

≤1.25×N

1.26~2.50×N

2.6~5.0×N

5.1~10.0×N

>10×N

碱性磷酸酶

≤1.25×N

1.26~2.50×N

2.6~5.0×N

5.1~10.0×N

>10×N

口腔

无异常

红斑、疼痛

红斑、溃疡，可进食

溃疡，只能进流食

不能进食

恶心呕吐

无

恶心

暂时性呕吐

呕吐，需治疗

难控制的呕吐

腹泻

无

短暂（<2天）

能忍受（>2天）

不能忍受，需治疗

血性腹泻

肾、膀胱

尿素氮

≤1.25×N

1.26~2.50×N

2.6~5.0×N

5.1~10.0×N

>10×N

肌酐

≤1.25×N

1.26~2.50×N

2.6~5.0×N

5.1~10.0×N

>10×N

蛋白尿

无

+，<0.3克/100毫升

++,+++,0.3~1.0克/100毫升

++++,>1.0克/100毫升

肾病综合征

血尿

无

镜下血尿

严重血尿

严重血尿,带血块

泌尿道梗阻

肺

无症状

症状轻微

活动后呼吸困难

休息时呼吸困难

需完全卧床

发热（药物性）

无

<38℃

38~40℃

>40℃

发热伴低压

过敏

无

水肿

支气管痉挛,不需注射治疗

支气管痉挛,需注射治疗

过敏反应

皮肤

无

红斑

干性脱皮,水疱、瘙痒

湿性皮炎,溃疡

剥脱性皮炎、坏死，需手术

头发

无

轻度脱发

中度、斑状脱发

完全脱发，可再生

脱发，不能再生

感染（特殊部位）

无

轻度感染

中度感染

重度感染

重度感染伴低血压

心脏

节率

正常

窦性心动过速，休息心率>100次/分

单灶PVC，房性心律失常

多灶性PVC

室性心律不齐

心功能

正常

无症状，但有异常心脏征象

短暂的心功不足，但不需治疗

有症状，心功不足，治疗有效

有症状，心功不足，治疗无效

心包炎

无

有心包积液，无症状

有症状，但不需抽积液

心包填塞，需抽积液

心包填塞，需手术治疗

神经系统

神志

清醒

短暂时间嗜睡

嗜睡时间不及清醒的50%

嗜睡时间超过清醒的50%

昏迷

周围神经

正常

感觉异常或腱反射减退

严重感觉异常或轻度无力

不能忍受的感觉异常或显著运动障碍

瘫痪

便秘

无

轻度

中度

腹胀

腹胀，呕吐

疼痛（非肿瘤引起）

无

轻度

中度

严重

难控制

N=正常值上限

骨髓抑制

骨髓抑制是化疗最常见的限制性毒副反应。

粒细胞半衰期6-8小时，因此最先表现为粒细胞下降。

血小板半衰期5-7天，降低出现较晚。

红细胞半衰期为120天，通常下降不明显。

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骨髓抑制明显的化疗药

◆紫杉类：

紫杉醇、多西紫杉醇；

◆长春碱类：

长春地辛、长春瑞滨；

◆蒽环类：

阿霉素、表阿霉素。

处理策略

◆白细胞、粒细胞降低到Ⅱ度时，应给予G-CSF或GM-CSF治疗，一旦达到Ⅳ度可适当应用抗菌药物预防感染，一旦发热应立即做血培养和药敏，并给予广谱抗生素治疗，同时应给予G-CSF或GM-CSF治疗。

特别指出，升白细胞治疗只能在一个周期的化疗药物用药完全结束的48小时以后才能应用。

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◆血小板达Ⅱ度时可皮下注射白介素-11（IL-11）或血小板生成素（TPO），当达Ⅳ度时属于血小板减少出血危象，应输注血小板。

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◆血红蛋白<100g/L，可皮下注射促红细胞生成素（EPO），同时补充铁剂。

临床经验

骨髓抑制最常见的是白细胞减少。

化疗结束48小时后复查血常规，根据血象及患者症状（比如发热、乏力等）来决定是否应该升白细胞。

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如果患者白细胞骨髓抑制轻中度，予以瑞白（重组人粒细胞刺激因子注射液）150ug皮下注射bid，第二天复查血常规，如果白细胞未能达10.0×109/L，继续升白细胞，直到到达为止。

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如骨髓抑制达Ⅳ度或有发热症状，予以抗生素抗感染治疗，同时对房间紫外线消毒，每天2次、每次30分钟。

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消化道反应

呕心、呕吐是最常见的消化道反应，剧烈的呕心、呕吐可以导致病人脱水、电解质紊乱、摄入不足。

致呕的化疗药分类

◆高度致吐风险药物（>90%的患者发生呕吐）：

顺铂>50mg/m2、阿霉素>60mg/m2、表阿霉素>90mg/m2、环磷酰胺>1.5g/m2等。

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◆中度致吐风险药物（30%-90%的患者发生呕吐）：

奥沙利铂、卡铂、伊立替康、替莫唑胺等。

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◆低度致吐风险药物（10%-30%的患者发生呕吐）：

氟尿嘧啶、多西他赛、紫杉醇，依托泊苷、甲氨蝶呤等。

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◆极低度致吐风险药物（<10%的患者发生呕吐）：

长春新碱、阿糖胞苷、博来霉素、门冬酰胺酶等。

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处理策略

◆传统的止吐药物：

多巴胺受体拮抗剂，如甲氧氯普胺（胃复安）；抗组胺类药物如苯海拉明、异丙嗪；抗吩噻嗪类药物，如氯丙嗪；皮质类固醇激素类药物，如地塞米松。

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◆5-HT3受体拮抗剂：

如昂丹司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼，一直是预防高、中度致吐风险药物所致恶心、呕吐的有效药物。

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◆NK-1受体拮抗剂：

如阿瑞匹坦，可明显控制高、中度致吐化疗药物引起的恶心、呕吐。

临床经验

化疗前、期间预防使用5-HT3受体拮抗剂，如欧贝（昂丹司琼）连续用3天，或止若（盐酸帕洛诺司琼注射液）隔天用1次。

化疗后如果出现恶性、呕吐，轻度肌注胃复安10mg，高、中度使用5-HT3受体拮抗剂。

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心脏毒性

蒽环类、紫杉类抗肿瘤药物是临床上最常用的有效的抗肿瘤药物，特别是蒽环类，严重的心脏毒性往往限制其在临床上应用，可表现心动过速、心律失常、传导阻滞、ST段下降等。

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引起心脏毒性的化疗药

◆蒽环类：

柔红霉素、阿霉素、表阿霉素、吡柔比星、去甲氧柔红霉素等；

◆紫杉类：

紫杉醇、多西紫杉醇等。

表2.蒽环类药物心脏毒性最大累积剂量

处理策略

◆监测：

采用心电图、左心室射血分数（LVEF）和经皮心腔内心肌活检检测以早期发现心肌损害。

◆辅酶Q10，口服，20-40mg/次，3次/日；维生素E，口服，100-200mg/次，3次/日。

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◆对于蒽环类心脏毒性的防护，第1次使用蒽环类药物前联合应用右丙亚胺（DZE），可以预防蒽环类药物的心脏毒性。

DZE与蒽环类药物的剂量比为10-20:

1（推荐DZE:

DNR=20:

1,DZE:

ADM=20:

1,DZE:

EPI=10:

1）。

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临床经验

对于使用必须使用蒽环类化疗药物的恶性肿瘤，比如非霍奇金淋巴瘤（NHL）的CHOP方案，建议患者使用脂质体阿霉素，将阿霉素包裹在聚乙二醇包被的脂质体中，该微球体可通过肿瘤组织中的异常血管，将高浓度的阿霉素送至肿瘤组织，并维持较长的时间，提高其抗肿瘤的靶向性和疗效，心脏毒性显著减轻。

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腹泻

易产生腹泻的化疗药

伊立替康、氟尿嘧啶、紫杉醇、阿糖胞苷、甲氨蝶呤等。

处理策略

◆止泻：

易蒙停（洛哌丁胺）、思密达（蒙脱石散）。

◆给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量：

美常安（枯草杆菌二联活菌）、整肠生。

◆严重腹泻时，联合生长抑素治疗:

奥曲肽100～150µg/8h皮下注射，直至腹泻被控制。

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◆以高蛋白、高热量、高维生素饮食为主，补充化疗对身体的消耗。

临床经验

临床上严重腹泻的常是伊立替康导致的迟发型腹泻，为剂量限制性毒性，在用药24小时后出现，发生率可达90%，其中Ⅲ、Ⅳ度占39%。

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对于使用伊立替康化疗的患者，可提前皮下注射阿托品1mg，如果患者化疗期间或结束后出现腹泻，可口服易蒙停，首剂量口服4mg，以后2小时口服2mg，直至末次水样便后继续用药12小时，一般用药最长时间不超过48小时。

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肝肾功能损害

容易产生肝损害的化疗药

环磷酰胺、阿霉素、依托泊甙、紫杉醇、替吉奥、奥沙利铂、长春碱类、曲妥珠单抗等。

容易产生肾损害的化疗药

环磷酰胺、顺铂、甲氨蝶呤，多柔比星、丝裂霉素等。

处理策略

◆急性肝损害治疗：

停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）。

◆ 给予保肝药物（天晴甘美、天晴甘平、甘力欣）。

◆ 类固醇激素对改善肝损伤症状；也可选用维生素B、大剂量维生素C静滴等。

◆目前保护肾功能、减轻肾毒性的最有效的措施是氨磷汀，化疗前30min使用氨磷汀。

◆化疗后肿瘤大量坏死崩解造成肌酐升高，轻度升高予前列地尔等药物保肾治疗，每天饮水量需要2000-2500毫升。

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◆口服碳酸氢钠碱化尿液，适当速尿利尿促进药物排泄。

临床经验

化疗引起肝功能异常主要是转氨酶（ALT、AST）升高，大多是轻中度，化疗前予以天晴甘美护肝1周左右大多患者可继续行化疗。

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这里特别注意的是：

对于既往有乙肝患者，一定要查乙肝-DNA，如果阳性，说明体内乙肝病毒复制活跃，最好同时予以抗病毒治疗，比如恩替卡韦。

对于肾功能异常的患者，要重视血肌酐，比如卡铂的剂量是根据AUC、肌酐清除率而换算的。

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周围神经毒性

主要表现感觉迟钝、感觉异常，遇冷加重，偶尔可有急性咽喉感觉异常。

易产生神经毒性的化疗药

铂类化合物（尤其是奥沙利铂）、长春碱类、紫杉类、vp16（依托泊苷）等。

分级标准评定

处理策略及临床经验

◆日常避免接触过冷的物品，如洗冷水脸、喝冷水。

◆化疗间歇时给予B族维生素有利减轻症状。

◆周围神经毒性为可逆性，严重者需停化疗。

大便干燥、便秘

易产生便秘的药物

长春花生物碱、依托泊苷（VP-16）、顺铂、麻醉止痛药物（奥施康定、美施康定）

处理策略及临床经验

首先要排除肿瘤压迫肠道等外部原因导致的不完全肠梗阻，腹部平片确诊。

饮食调节：

少吃肉类或不易消化食物，多吃粗粮、蔬菜、水果。

润肠通便药物，如开塞露，甘油灌肠剂。

调节肠道菌群：

美常安（枯草杆菌二联活菌）。

腹部按摩，由右向左顺时针按摩，以增加肠蠕动，增加排便次数。

脱发

易产生脱发的化疗药

◆抗生素类化疗药：

阿霉素、表阿霉素、博莱霉素。

◆紫杉类：

紫杉醇、多西紫杉醇等。

◆植物碱类化疗药：

依托泊苷、长春新碱。

处理策略及临床经验

◆心理治疗：

让患者明白，停药后1～3个月头发会重新长出来。

◆化疗前，建议剪短头发，减少梳理次数，延缓脱发时间。

◆化疗期间戴帽子，化疗结束后佩戴假发，度过脱发期。

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